Suplemento 1 (S1 - S162)

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Machón

 
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Editorial

Sobre el Suplemento 1 del número 2 del Volumen 30 (2020) de la Revista

Este suplemento de la RCAN Revista Cubana de Alimentación y Nutrición reúne las conferencias expuestas en sendas actividades de divulgación científica auspiciadas por la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo (SCNCM), de conjunto con otras organizaciones corresponsales, que estuvieron dedicadas a presentar la factibilidad, y las primeras experiencias obtenidas, de la aplicación de los protocolos ERAS-ACERTO en algunas de las instituciones verticalizadas en la actuación quirúrgica en la ciudad de La Habana. La primera de estas actividades se celebró en el mes de Marzo del 2018 en el Hospital Clínico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba) como un taller extramuros como parte del Proyecto Academia AESCULAP, y debe destacarse por haber sido la primera vez en que se reunieron especialistas de Cirugía General, Anestesia y Reanimación, y Nutrición para discutir interdisciplinariamente intervenciones en la rehabilitación postoperatoria de los pacientes sujetos de cirugía de variados propósitos y diversa envergadura. Por su parte, la segunda de ellas fue organizada como un taller nacional dedicado a la “Rehabilitación multimodal en Obstetricia y Ginecología” por los Comités de Medicina Materno-fetal de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología (SCOG) y la Sociedad Cubana de Anestesia y Reanimación en el mes de Febrero del 2020 [RESUMEN TRUNCADO DESPUÉS DE LAS PRIMERAS 30 PALABRAS].

Sergio Santana Porbén
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El prólogo del suplemento 1 del número 2 (Clausura), volumen 30, año 2020 de la RCAN

El presente suplemento de la RCAN Revista Cubana de Alimentación y Nutrición reúne varias conferencias expuestas en sendas actividades de divulgación científica que fueron auspiciadas por la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo (SCNCM), de conjunto con otras organizaciones corresponsales; y que estuvieron dedicadas a presentar la factibilidad primero, y las primeras experiencias obtenidas después, de los protocolos ERAS-ACERTO concebidos para la más rápida recuperación postoperatoria del paciente después de un proceder quirúrgico, y su consiguiente reinserción familiar, laboral y social; todo ello con una incidencia mínima de inconvenientes y complicaciones. La primera de las actividades fue conducida a modo de un taller extramuros dentro del proyecto Academia AESCULAP en el Hospital Clínico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana) en el mes de Marzo del 2018, y reunió a especialistas de Cirugía General, Anestesia y Nutrición que discutieron de forma inter-disciplinaria las intervenciones requeridas para asegurar la mejor respuesta a la cirugía. Por su parte, la segunda de las actividades se celebró como un taller nacional dedicado a la “Rehabilitación multimodal en Obstetricia y Ginecología” por los Comités de Medicina Materno-fetal de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecología (SCOG) y la Sociedad Cubana de Anestesia y Reanimación en el mes de Febrero del 2020. Los contenidos de estas actividades se complementan con la conferencia magistral “El impacto de los protocolos ERAS-ACERTO en la respuesta a la cirugía y la evolución posoperatoria” que fue impartida por el médico y cirujano Alfredo Matos Adames, integrante de la Asociación Panameña de Nutrición Clínica y Metabolismo (APNCM), durante las sesiones del VIII Congreso Nacional de Nutrición Clínica y Metabolismo que auspició la SCNCM en el Centro de Convenciones Plaza América, en la ciudad balneario de Varadero (Matanzas) entre los días 7 – 10 de Diciembre del 2017 [RESUMEN TRUNCADO DESPUÉS DE LAS PRIMERAS 500 PALABRAS].

Sergio Santana Porbén
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Suplemento

El impacto de los protocolos ERAS-ACERTO en la respuesta a la cirugía y la evolución posoperatoriaLa aparición de la cirugía laparoscópica | de mínimo acceso, las demandas incrementadas de procedimientos quirúrgicos, los costos aumentados, y una población envejecida y plurimórbida, han llevado a cuestionar las formas en que se conduce tradicionalmente la actividad quirúrgica electiva. Se desea, por un lado, minimizar el riesgo perioperatorio, mientras que, por el otro lado, facilitar (acelerar) el tránsito del paciente por las fases post-operatoria y de recuperación. Los protocolos ERAS han emergido en respuesta a estos retos, y con ello, han propiciado el examen crítico y la resolución de paradigmas como el reposo intestinal, la suspensión de la vía oral mientras no ocurra la expulsión de heces y gases, y el “lavado” del marco cólico. En este ensayo se revisan las acciones comprendidas dentro de los protocolos ERAS, entre ellas, las relacionadas con aquellas acciones concebidas para manipular la actividad | funcionalidad del tracto gastrointestinal. La minimización del tiempo de ayuno, la reapertura de la vía oral tan pronto se consiga la completa resucitación, reanimación y rehidratación del paciente, y la prevención del íleo paralítico, todas contribuyen a la pronta recuperación post-quirúrgica y post-anestésica, y una mayor tasa de éxitos, con los consiguientes ahorros económicos. La incorporación del nutricionista dentro de los equipos básicos de trabajo de la especialidad serviría para alcanzar una mayor tasa de adherencia a los protocolos ERAS, y una superior realización de los beneficios implícitos en ellos.
 
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Sobre la importancia de la nutrición en la práctica anestesiológica, con énfasis en la cirugía electivaEl advenimiento del paradigma ERAS ha traído de vuelta el debate sobre el lugar de la Nutrición en la intersección de las especialidades de Cirugía y Anestesia. Las acciones incluidas en el paradigma ERAS se orientan al tránsito seguro del paciente por la actividad quirúrgica, la rápida recuperación y rehabilitación del mismo, y la pronta reincorporación en su cotidianeidad familiar, social y laboral. En virtud de tal, los protocolos ERAS prescriben acciones para mejorar el estado nutricional del paciente en el que se realizará una cirugía electiva. Todavía hoy en día la desnutrición puede reconocerse en la mitad de los pacientes hospitalizados. La quinta parte de los enfermos que son diagnosticados con cáncer ya muestran deterioro nutricional importante, máxime cuando la citorreducción quirúrgica será la primera intervención antineoplásica a considerar. El reconocimiento de la desnutrición asociada | secundaria a la enfermedad pasa por algoritmos diagnósticos efectivos, robustos, fáciles de administrar, y de interpretación insesgada. Por extensión, la intervención de la desnutrición presente demanda de la construcción de rutas críticas de actuación, la dotación de la institución con los recursos y los insumos requeridos para la gestión de tales rutas, la creación de las organizaciones hospitalarias dedicadas a la administración efectiva de las terapias nutricionales prescritas, y el análisis continuo en el tiempo de la efectividad de las mismas. De la implementación del componente nutricional de los protocolos ERAS se espera una gestión segura y costo-efectiva de la cirugía electiva en las instituciones de salud, y una maximización de los beneficios que la misma le puede traer para el paciente y sus familiares.
 
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Sobre las consecuencias del ayuno perioperatorio en la evolución y la respuesta del pacienteEl organismo necesita de un aporte continuo de nutrientes para sostener las necesidades diarias de recambio tisular y síntesis de nuevas estructuras y compuestos. La interrupción de tal aporte, o el suministro de cantidades insuficientes de nutrientes, resulta en la aparición de deficiencias nutrimentales a mediano plazo. El ayuno significa el cese en el ingreso de nutrientes que se ha prolongado (independientemente de la causa) más allá de la capacidad natural del organismo de continuar funcionando autárquicamente a expensas de las reservas corporales de glucógeno hepático. La instalación del ayuno provoca cambios profundos en la maquinaria metabólica del organismo, y el paso de una actividad metabólica (dominantemente anabólica) regida por la hormona insulina hacia otra (primordialmente catabólica) gobernada por el glucagón. El objetivo de los cambios metabólicos introducidos por el ayuno será siempre asegurar el suministro de glucosa a la neurona. La síntesis de novo de glucosa se satisface mediante la activación de la proteólisis muscular y la estimulación de la gluconeogénesis hepática. La respuesta metabólica al ayuno incluye una etapa intermedia de adaptación mediante la promoción de la lipólisis, la emisión de ácidos grasos libres por el tejido adiposo, y la degradación mitocondrial de los mismos hasta cuerpos cetónicos para soportar el metabolismo neuronal. De prolongarse en el tiempo, el ayuno se convierte en inanición, y el sujeto comenzará a mostrar las secuelas de la desnutrición, entre ellas la pérdida de peso, el abandono de funciones, la susceptibilidad incrementada a las infecciones, los fracasos en la cicatrización y la reparación tisulares, la falla orgánica, y en última instancia, la muerte. El ayuno sigue siendo una práctica hospitalaria más frecuente de lo que se quisiera admitir (o tolerar), y desencadena, agrava y perpetúa la desnutrición asociada | secundaria a las enfermedades. La colocación del paciente en situación de ayuno no está justificada en modo alguno, sobre todo si se ha de completar una cirugía electiva, y todos los esfuerzos deben hacerse para minimizar el ayuno perioperatorio y rehabilitar el uso de la vía oral tan pronto como concluyan las etapas de reanimación, rehidratación y resucitación post-operatorias. Si la reapertura post-quirúrgica de la vía oral no fuera posible dentro de un tiempo prudencial, entonces el grupo básico de trabajo debe anticipar las acciones requeridas para el diseño, implementación y conducción de los correspondientes esquemas de apoyo nutricional.
 
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Sobre la influencia del ayuno en la respuesta del adulto mayor a la cirugíaEl envejecimiento demográfico ha traído consigo un aumento en la edad de los sujetos que se presentan para una cirugía electiva. Asimismo, el envejecimiento demográfico ha aumentado la demanda de procederes quirúrgicos en adultos mayores, ancianos e incluso longevos. El envejecimiento plantea retos únicos tanto al paciente como los equipos básicos de trabajo. El adulto mayor puede exhibir grados variables de sarcopenia que afectarían eventualmente la recuperación post-quirúrgica. En adultos mayores puede existir una inmunosenescencia que comprometería la capacidad del sujeto para “montar” una respuesta inmune satisfactoria. La senescencia del tracto gastrointestinal también influiría en la restauración de las funciones digestivas y absortivas tras el completamiento de la cirugía. No se puede pasar por alto la concurrencia en el adulto mayor de varias enfermedades crónicas no transmisibles (como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la Diabetes mellitus), y la polimedicación que ello conlleva, que harían más compleja el tránsito perioperatorio. Todos estos (y otros) eventos fisiopatológicos pueden aumentar la labilidad del adulto mayor ante cualquier incidente que ocurra durante el cumplimiento del programa quirúrgico prescrito. Igualmente, la conducción acrítica en el tránsito quirúrgico del adulto mayor de paradigmas como el “ayuno preoperatorio”, el “reposo intestinal”, y “la suspensión de la vía oral hasta la expulsión de heces y gases” podrían deteriorar aún más el estado nutricional y la capacidad de respuesta, y oscurecer la recuperación postoperatoria, a la vez que incrementar el riesgo de complicaciones de todo tipo. En virtud de todo lo anterior, todas las acciones se justifican para minimizar el ayuno perioperatorio, a la vez que maximizar la vía oral como la vía principal para el sostén del estado nutricional del adulto mayor. Otras acciones se encaminarían a la constancia del medio interno y el fortalecimiento de los mecanismos responsables de la homeostasis. Se espera de estas acciones que resulten en un mayor número de adultos mayores beneficiados con la cirugía, una menor tasa de complicaciones post-quirúrgicas, y menores costos.
 
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Sobre la influencia del ayuno en la respuesta al trauma y la evolución del pacienteLa agresión desencadena una respuesta metabólico-humoral en el paciente que tiene como fin último contener el daño ocurrido, reparar la homeostasis, mantener las funciones vitales, y promover la reparación y la cicatrización tisulares. Para ello, el organismo moviliza sustratos y activa rutas metabólicas para proveer con cantidades suficientes de energía a las células y tejidos involucrada(o)s en la respuesta a la agresión. La efectividad de la respuesta del paciente a la agresión sufrida dependerá (entre otros factores) de la intensidad de la agresión y la causa de la misma. La respuesta a la agresión es amplificada y mantenida gracias a mediadores humorales como las citoquinas proinflamatorias del tipo de la IL-1, la IL-6, y el factor de necrosis tumoral (FNT). La respuesta a la agresión suele impactar negativamente el componente magro de la economía por cuanto éste actúa como un emisor de aminoácidos glucogénicos para la síntesis de novo de glucosa. La respuesta a la agresión también afecta la utilización periférica de la energía al promover inflamación y resistencia a la insulina. Todos estos elementos pueden converger para agravar las consecuencias de la respuesta a la agresión, entre ellas, el daño endotelial, la falla múltiple de órganos, y los trastornos de la coagulación. La intervención nutricional debe ser parte integral de la actuación médico-quirúrgica en la respuesta a la agresión, al modular la intensidad y la duración de la misma, y minimizar el daño de los compartimientos magros de la economía mediante la provisión exógena de los sustratos requeridos. La intervención nutricional podría extenderse a las manipulaciones fármaco-nutricionales de etapas y mediadores de la respuesta a la agresión. La minimización del ayuno es consustancial con la intervención nutricional, habida cuenta del impacto de la deprivación energético-nutrimental en un paciente agredido y que se encuentra en situación de proteólisis muscular, inflamado y resistente a la insulina.
 
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Sobre las implicaciones del ayuno en la anestesia pediátricaLas edades pediátricas son particularmente vulnerables a la agresión implícita en la cirugía. En cualquier edad, los tejidos magros constituyen más del 80 % del peso corporal del infante. La preponderancia de los tejidos magros implica, a su vez, una mayor tasa de hidratación del organismo, y con ello, una mayor susceptibilidad a los trastornos de la distribución hídrica y la deshidratación. La constancia del medio interno implica un suministro continuo de oxígeno, agua, energía y demás nutrientes. El sistema inmune infantil no se ha desarrollado ni madurado completamente, y por lo tanto, no sería capaz de montar una respuesta efectiva ante la agresión y la infección microbiana. Sobre todo lo anterior, la enfermedad puede afectar desigualmente la composición corporal y el estado nutricional del niño | adolescente, y colocarlo en riesgo de sufrir complicaciones adicionales tras una cirugía. El tránsito perioperatorio del niño | adolescente podría oscurecerse aún más (y demorarse la subsiguiente recuperación, rehabilitación y reinserción familiar y social) si se siguen prácticas como el ayuno post-operatorio y la suspensión de la vía oral hasta la expulsión de heces y gases que pueden provocar trastornos de la utilización periférica de los carbohidratos, resistencia a la insulina, anemia, inflamación, inmunodepresión y depleción de los tejidos magros. La cirugía pediátrica ha ido incorporando en años recientes nuevos paradigmas consistentes con la recuperación post-operatoria acelerada, entre ellos, la minimización del ayuno perioperatorio, la adopción de acciones que preserven la constancia del medio interno, la actividad del sistema nervioso autónomo, la inmunocompetencia, la sensibilidad periférica a la acción de la insulina, y la oxigenación y la irrigación de los tejidos y órganos. Tomadas en su conjunto, los nuevos modelos de actuación en la cirugía y la anestesia pediátricas pueden trasladarse a ganancias importantes para todos los involucrados, y así asegurar la mejor atención a los niños y los adolescentes en el tránsito por la actividad quirúrgica.
 
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Sobre la implementación del protocolo ERAS en un hospital verticalizado en la actividad quirúrgicaEl advenimiento del paradigma ERAS ha significado un cambio radical en las prácticas quirúrgicas y anestésicas. Hoy se ha comprobado que la recuperación post-operatoria del sujeto se acelera mediante la adopción y verificación continua en el tiempo de medidas en todo el tránsito quirúrgico que se orienten al mantenimiento de la normotermia y la normovolemia, la preservación del status hídrico, la constancia del medio interno y la inmunocompetencia, y el aseguramiento de la motilidad gastrointestinal y la sensibilidad de los tejidos periféricos a la influencia de la insulina. Las nuevas formas de hacer en la Cirugía y la Anestesia implican un enfoque multi- e inter-disciplinario, el trabajo en equipo, y la actuación guiada por evidencias, y representan desafíos para los servicios hospitalarios involucrados en la actividad quirúrgica. En este trabajo se presenta un programa de implementación de los protocolos ERAS en las distintas especialidades de la actividad quirúrgica del Hospital Clínico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba). Como parte de este programa, le corresponde al Servicio hospitalario de Anestesiología la puesta en práctica de la consejería preoperatoria, la precarga con líquidos y carbohidratos, la tromboprofilaxis, la analgesia/anestesia torácica media epidural, el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES) y no opioides como fármacos analgésicos alternativos, y la prevención en todo momento de las náuseas y los vómitos. Para ello, el Servicio ha de identificar (e intervenir) las barreras organizativas y culturales que impedirían la realización plena de los beneficios que este núcleo de acciones traería para el paciente, sus familiares, y el hospital; redactar los procedimientos operacionales pertinentes; desplegar los sistemas continuos de registro y documentación y de control y aseguramiento de la calidad; y proveer de forma constante evidencias sobre el impacto que las medidas que se implementen tendrían sobre la evolución última del paciente y la respuesta a la cirugía. Se espera que la incorporación de las medidas propuestas produzca un aumento en la cuota de beneficios para la actividad quirúrgica hospitalaria, junto con un tránsito perioperatorio del paciente más expedito y libre de complicaciones.
 
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Sobre los protocolos de recuperación precoz en la cirugía cardiovascularLos protocolos ERAS para la recuperación acelerada después de la cirugía han demostrado sus beneficios en varios escenarios asistenciales. Sin embargo, la plena implementación de los mismos, y la realización de los impactos potenciales que podrían tener en los distintos dominios de la cirugía cardiovascular, enfrentan retos y desafíos formidables para los equipos de trabajo y las organizaciones hospitalarias. La recuperación postoperatoria puede estar determinada por la complejidad de los procedimientos quirúrgicos que pueden recorrer desde la sustitución valvular y el trasplante cardíaco hasta la revascularización coronaria. Las características clínicas, hemodinámicas y nutricionales de los pacientes en espera de cirugía cardiovascular también influirían en la respuesta a la cirugía. Encima de todo ello, la implementación de los protocolos ERAS implica la actuación multi- e inter-disciplinaria, y la existencia de un organismo rector que se encargue de la construcción y gestión de los sistemas de registro y documentación y de control y aseguramiento de la calidad para la colección de las evidencias que resulten de la aplicación de tales protocolos, y la auditoría de las acciones completadas; así como la redacción de los correspondientes procedimientos operacionales. Este ensayo examina los distintos puntos críticos en el proceso de implementación de los protocolos ERACS en el Cardiocentro del Hospital “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba), las evidencias que sustentan las acciones en los puntos críticos identificados, y las experiencias acumuladas localmente por la autora. La implementación de los protocolos ERACS en el Cardiocentro ha sido concebida como una actividad continua en el tiempo, y que requiere tanto la construcción de consensos entre los involucrados en la actividad quirúrgica, como la capacitación permanente en los procedimientos que se adopten como parte del antes mencionado programa de implementación.
 
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Sobre los resultados de los protocolos ERAS-ACERTO en tres vertientes terapéuticasLos protocolos ERAS-ACERTO (que integran elementos de los paradigmas “Enhanced Recovery After Surgery” de la ERAS Society y “Acelerando la Recuperación Total Posoperatoria” del Proyecto ACERTO) han revolucionado los cuidados perioperatorios. Hoy se insiste en la minimización del ayuno perioperatorio, la precarga con bebidas azucaradas, la moderación en el aporte parenteral de electrolitos y cristaloides, la movilización precoz fuera del lecho, y la reapertura temprana de la vía oral como intervenciones orientadas a la reducción de las complicaciones postquirúrgicas, la recuperación postoperatoria acelerada, y la pronta reinserción familiar, social y laboral del paciente. El Servicio de Nutrición Clínica del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” (La Habana, Cuba) ha contribuido a la implementación de protocolos ERAS-ACERTO en la atención integral del quemado, la citorreducción quirúrgica de tumores gastrointestinales, y la minimización del ayuno perioperatorio en la actividad quirúrgica general. Este ensayo muestra el proceso de implementación de tales protocolos ERAS-ACERTO, así como los resultados alcanzados con la conducción y gestión de los mismos. En el momento actual, la conducción de los protocolos ERAS-ACERTO se ha traducido en un número menor de resultados no deseados después de la cirugía electiva, una menor estadía hospitalaria, y una mayor satisfacción del paciente y sus familiares con el tratamiento médico-quirúrgico administrado. En futuras extensiones de la implementación de los protocolos ERAS-ACERTO se deben realizar análisis de costo-efectividad como forma de documentar el impacto de los mismos en la economía hospitalaria.
 
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Los protocolos ERAS-ACERTO en la atención del paciente quemadoLos protocolos ERAS-ACERTO son programas multimodales de cuidados multidisciplinarios que se han diseñado para minimizar la disfunción orgánica y retornar el paciente a la normalidad tan pronto sea posible después de la cirugía. En consecuencia, los protocolos ERAS-ACERTO constituyen un cambio radical en los dogmas prevalentes hasta el pasado siglo de “Nada por la boca” durante el tránsito perioperatorio, y que todavía hoy (desafortunadamente) aún no se han podido erradicar del todo del pensamiento médico-quirúrgico. Kehlet, un anestesiólogo danés,           diseñó en los 1990s una estrategia de rehabilitación multimodal perioperatoria que cubre todos los dominios del proceso quirúrgico, y reexaminó las prácticas quirúrgicas y anestésicas tradicionales para reemplazarlas con otras basadas en las evidencias clínicas acumuladas. Hoy se insiste en la minimización del ayuno perioperatorio, la precarga con bebidas azucaradas, la moderación en el aporte parenteral de electrolitos y cristaloides, la movilización precoz fuera del lecho, y la reapertura temprana de la vía oral, todas ellas como intervenciones orientadas a la reducción de las complicaciones postquirúrgicas, la recuperación postoperatoria acelerada, y la pronta reinserción familiar, social y laboral del paciente. En época ya tan lejana como en los años 2010 – 2012, el Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) del Hospital “Dr. Luis Díaz Soto” (La Habana, Cuba) decidió, de conjunto con el Servicio hospitalario de Caumatología y Cirugía Reconstructiva, la aplicación de los protocolos ERAS-ACERTO en la atención integral del paciente quirúrgico, y en particular en el gran quemado. En el momento actual, la conducción de los protocolos ERAS-ACERTO se ha traducido en un número menor de resultados no deseados después de la cirugía electiva, sobre todo la hiperglucemia postoperatoria, una menor estadía hospitalaria, y una mayor satisfacción del paciente y sus familiares con el tratamiento médico-quirúrgico administrado. Los protocolos ERAS-ACERTO validados en la atención de adultos quemados fueron después exportados y asimilados en la atención pediátrica con resultados también positivos. Este ensayo presenta algunas de las experiencias alcanzadas con los protocolos ERAS-ACERTO en los niños, adolescentes y adultos atendidos por quemaduras, y expone las nuevas avenidas de investigación y desarrollo en este campo.
 
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