Estado de la calidad de la prestación de cuidados nutricionales a los niños atendidos en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, de La HabanaJustificación: Existe interés por conocer cómo se conducen los procesos de cuidados nutricionales en el niño hospitalizado. Material y método: El estado actual de los cuidados nutricionales en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” (La Habana, Cuba) se estimó mediante la ENH Encuesta de Nutrición Hospitalaria conducida con 157 niños ingresados en Enero del 2008. Resultados: La frecuencia de desnutrición hospitalaria fue del 24.2%. La desnutrición se registró como un diagnóstico independiente en solo el 1.9% de las historias clínicas revisadas. El niño fue tallado y pesado al ingreso, pero el ejercicio de evaluación nutricional se completó en poco más de la mitad de ellos. Los enfermos con 15 (o más) días de hospitalización fueron pesados prospectivamente. La Albúmina sérica se determinó en menos de la quinta parte de los encuestados. El Conteo de Linfocitos no se utilizó en la evaluación nutricional. El 14.7% de los encuestados llenaba alguna de10 indicaciones de intervención nutricional (mediana de las subcategorías; rango: 1.3 – 82.2%), pero la Nutrición artificial se administró a solo la tercera parte de ellos. El 85.7% de los niños con la vía oral suspendida, y el 83.3% de aquellos con ³ 5 días de una cirugía importante estaban intervenidos nutricionalmente, a pesar del número de ellos. Ninguno de los pacientes con ayunos ³ 5 días, o insuficiencia orgánica crónica, estaba intervenido nutricionalmente. Conclusiones: Los equipos médicos fallan en identificar, tratar y, en última instancia, prevenir la desnutrición hospitalaria. Se requieren con urgencia programas de intervención nutricional y metabólica para reeducar a los involucrados en los cuidados nutricionales para que desempeñen satisfactoriamente los roles esperados, en aras de preservar las tasas genéticamente determinadas de crecimiento y desarrollo del niño enfermo.
Rafael Domínguez Jiménez, Rafael Jiménez García, Sergio Santana Porbén, Lázaro Alfonso Novo
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Desarrollo de una Unidad Pediátrica de Nutrición Enteral siguiendo las pautas para la creación de grupos de apoyo nutricionalEn este trabajo se describe el diseño y la actuación de la UPNE Unidad Pediátrica de Nutrición Enteral anexa al Servicio de Gastroenterología del Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” (La Habana, Cuba) para la conducción de esquemas de Nutrición enteral a los niños hospitalizados en riesgo de desnutrición. La estructura, organización y funcionamiento de la UPNE se modelaron a partir de los principios elaborados por el GAN Grupo de Apoyo Nutricional del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba), verticalizado en la atención de adultos. Los resultados alcanzados con la UPNE se ilustran mediante la evolución de 415 niños atendidos entre 2000-2004, comparada con la de 395 niños no sujetos a Nutrición enteral. La intervención de la UPNE resultó en un acortamiento de la estadía hospitalaria, un menor número de días de antibioticoterapia, y consumo disminuido de antibióticos y complementarios de laboratorio. Conclusiones: Es posible aplicar los principios del trabajo-en-equipo propuestos por el GAN del Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el desarrollo de UPNE dentro de hospitales pediátricos, a fin de favorecer la evaluación integral y temprana del estado nutricional del niño, la rápida recuperación nutricional, la disminución de la morbilidad y la mortalidad del niño con alto riesgo nutricional, y la integración de los directivos de salud al equipo médico de trabajo, todo ello con vistas a mejorar la gestión clínico-gerencial hospitalaria.
Rafael Jiménez García, Eduardo Sagaró González, Ronoel Peñalver Valdés, Roberto Alvarez Fumero, Rafael Domínguez Jiménez, María Elena Trujillo Toledo, Sergio Santana Porbén
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Estado de la calidad de la prestación de cuidados nutricionales a los niños atendidos en el Hospital Pediátrico “William Soler”, La Habana, CubaEn este artículo se presenta el estado actual de la provisión de cuidados nutricionales a lo(a)s 240 niño(a)s encuestados en el Hospital Pediátrico “William Soler Ledea” (La Habana, Cuba) mediante la ENH Encuesta de Nutrición Hospitalaria conducida en Enero del 2007. La frecuencia de desnutrición hospitalaria fue del 30.0%, pero la desnutrición estaba registrada como un diagnóstico independiente en solo el 2.9% de las historias clínicas revisadas. El completamiento de los ejercicios de evaluación antropométrica y bioquímica del estado nutricional fue insuficiente. Aunque el 12.5% de los enfermos encuestados (mediana de las frecuencias observadas en 10 subcategorías; rango: 1.3 – 86.7%) llenaba alguna indicación de intervención nutricional, las terapias de Nutrición artificial (Enteral/Parenteral) se administraron a solo el 4.8% de ellos. Se debe hacer notar que los pacientes con la vía oral suspendida eran sujetos de intervención nutricional, aún cuando constituyeron el 1.3% del tamaño muestral; que el(la) niño(a) fue tallado(a) y pesado(a) al ingreso; y los enfermos con 15 (o más) días de hospitalización fueron pesados prospectivamente. La desnutrición hospitalaria constituye un problema institucional de salud que los equipos básicos de atención fallan en identificar, tratar y en última instancia, prevenir. Se requieren con urgencia programas de intervención nutricional y metabólica que hagan énfasis en la re-educación de los distintos actores involucrados en la provisión de cuidados nutricionales para que asuman, y desempeñen satisfactoriamente, los roles esperados dentro de este proceso, en aras de preservar las tasas genéticamente determinadas de crecimiento y desarrollo del(la) niño(a) enfermo(a).
Lázaro Alfonso Novo, Sergio Santana Porbén
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Estado nutricional de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Influencia sobre la respuesta al tratamiento quirúrgicoObjetivos: La asociación entre la desnutrición y la ocurrencia de complicaciones post-quirúrgicas se estimó mediante un estudio retrospectivo, analítico, conducido con 44 pacientes diagnosticados de cáncer de cabeza y cuello, y operados electivamente por el Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba), entre 1999 – 2008. Material y métodos: El estado nutricional se determinó mediante la ESG Encuesta Subjetiva Global. Se registraron las variables demográficas y clínicas del enfermo, el acceso enteral colocado con fines alimentarios, la ocurrencia de complicaciones en el postoperatorio, y la condición al egreso (Vivo/Fallecido). Resultados: La desnutrición afectó a la cuarta parte de los operados. Las complicaciones se presentaron en la tercera parte de ellos. La frecuencia de fallecimientos fue menor del 5.0%. Se colocaron accesos enterales en el 90.9% de los enfermos. La sonda nasogástrica fue preferida en el 95.0% de las instancias. Las complicaciones (mortalidad incluida) fueron eventos post-operatorios independientes del estado nutricional preoperatorio del enfermo. La mortalidad post-quirúrgica fue independiente del acceso enteral colocado. Discusión: La baja tasa de fallecimientos podría resultar de una mejor selección del paciente, y/o la colocación de accesos enterales en el transoperatorio, y la rehabilitación temprana de la vía enteral bajo la guía del GAN Grupo de Apoyo Nutricional que opera en la institución. Se debe evaluar el impacto que sobre los indicadores de efectividad del Servicio tienen los procesos de cuidados nutricionales administrados al paciente con cáncer de cabeza y cuello que se opera electivamente.
Marlene Hidalgo Guerra, Arelys Pérez Cué, Sergio Santana Porbén
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Ivonne Chon Rivas, Daysi Chi Ramírez, Roberto León González, Jesús Blanco Bouza, Iván Cuevas Véliz, Alicia Rodríguez Abascal, Nuria Mederos Alfonso, Carlos Roca Muchuli
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Alimentación y nutrición en el niño con enfermedades oncohematológicasLa mortalidad asociada al cáncer es todavía elevada en determinadas edades y grupos étnicos, a pesar de las tecnologías terapéuticas disponibles, y las tasas incrementadas de supervivencia documentadas para algunos tipos de tumores. La mortalidad podría depender del tipo de tumor: en los países altamente industrializados se ha observado una disminución progresiva de la mortalidad asociada a las leucemias, pero no así en los tumores sólidos. En los países en vías de desarrollo, con un insuficiente desarrollo técnico-económico, como Guatemala, donde la desnutrición afecta a más del 50% de los niños recién diagnosticados de cáncer, la mortalidad asociada a esta enfermedad suele ser mucho más elevada. La relación nutrición–cáncer ha sido discutida extensamente, lo que ha permitido establecer que el estado nutricional del niño enfermo de cáncer influye tanto sobre la morbilidad y mortalidad, como la calidad de vida. La desnutrición en el niño enfermo de cáncer es frecuente en los estadios avanzados, bien sea por lo invasivo del tratamiento citorreductor conducido, o la pobre respuesta al apoyo nutrimental. La alimentación constituye la piedra angular del tratamiento del niño oncológico, y los equipos básicos de atención médica deben ser educados en las Buenas Prácticas de la prescripción dietética. Se hace énfasis en la importancia de la Nutrición enteral personalizada, administrada y supervisada por los Grupos hospitalarios de Apoyo Nutricional. Finalmente, se avanzan intervenciones agresivas mediante accesos enterales para la infusión de alimentos modificados en consistencia y textura y/o nutrientes en aquellos pacientes en los que concurra el Síndrome de caquexia-anorexia tumoral.
Rafael Jiménez García, Ricardo Cabanas Armadas, Raquel Fernández Nodarse, José Valdés Marín, Sergio Santana Porbén
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Acerca de una concepción pedagógica para la formación en Nutrición dentro de la residencia de Cuidados intensivosEn este ensayo se expone la concepción pedagógica de la formación en Nutrición del médico residente en Cuidados Intensivos que se ha basado en la educación en el trabajo como parte de la función asistencial que éste desarrolla. La concepción pedagógica se inscribe dentro del perfeccionamiento de la residencia en Cuidados Intensivos. El residente debe capacitarse para brindar un apoyo nutricional al paciente grave que sea adecuado e individualizado según el estado corriente de salud, lo que supone la integración y sistematización de contenidos nutricionales seleccionados a través del tránsito por las etapas establecidas de enseñanza. Los contenidos nutricionales seleccionados deben propiciar la solución de problemas asistenciales, a la vez que acercar al residente progresivamente al modo de actuación profesional. A partir de los fundamentos de la concepción pedagógica expuesta se ha diseñado una estrategia de implementación mediante tres acciones estratégicas, las cuales han llevado al rediseño del programa de la especialidad de Cuidados Intensivos, la reorganización del programa de capacitación del colectivo pedagógico de la especialidad de Cuidados Intensivos, y la implementación de talleres de capacitación. La factibilidad de la concepción pedagógica expuesta, y de la estrategia diseñada de implementación, se evaluaron mediante los criterios de expertos, y el examen de los primeros resultados obtenidas tras la puesta en práctica de los primeros elementos de las mismas.
María Esther Hernández Gigato, Luis Yoel Hernández López, Yuraicis Rivero Pérez, Diomar Cruz Izquierdo, Pablo Lorenzo Montequín
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Soporte nutricional enteral personalizado en el hogar: Hacia una integración en los cuidados nutricionales ambulatoriosAntecedentes: La nutrición enteral domiciliaria constituye una forma eficaz de tratamiento del niño enfermo crónicamente con riesgo nutricional aumentado. Objetivo: Demostrar, mediante una metodología que integra los niveles primario y secundario de la Atención de Salud, que el Soporte Enteral Personalizado en el hogar es una alternativa viable para la nutrición enteral domiciliaria en Pediatría. Pacientes y métodos: Entre el Primero de Noviembre del 2009 y el 23 Noviembre del 2010 (ambos inclusive) se incluyeron 15 niños (Edades: 1 – 18 años) dentro del Programa de Soporte Enteral Personalizado de la UPNE Unidad Pediátrica de Nutrición Enteral del Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” (Marianao, La Habana, Cuba). Los niños egresaron según el paradigma del ingreso a domicilio con un programa de actividades y cuidados a ejecutar en el hogar por los familiares debidamente entrenados. La UPNE se encargó del aseguramiento de los insumos, y verificó de forma continua en el tiempo el cumplimiento del programa de cuidados alimentarios y nutricionales. Resultados: El Soporte Enteral Personalizado en el hogar mediante la integración de los niveles primario y secundario de la Atención de Salud permitió disminuir la frecuencia de desnutrición crónica en un 33%, y acortar significativamente la estadía hospitalaria, con una mejor gestión de los insumos disponibles. Conclusiones: El Soporte Nutricional Personalizado en el hogar constituye una alternativa viable para la nutrición enteral en pacientes crónicamente enfermos que cursan con deficiencias nutricionales, y que permite mejoría del estado nutricional y la calidad de vida, y una estadía hospitalaria acortada.
Rafael Jiménez García, Jorge García-Bango Chabau, Sergio Santana Porbén, Evelio Pérez Martínez, Eduardo Piñeiro González, Indira Sánchez Ferrás, Alejandro Torres Amaro
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La Nutrición Artificial en los hospitales de Cuba. Una actualizaciónJustificación: La segunda edición del Estudio ELAN Cubano de Desnutrición Hospitalaria (completada en el trienio 2012 – 2014) reveló que el 16.6% de los pacientes hospitalizados llenaba (al menos) una indicación de apoyo nutricional. Se observaron, además, tasas superiores de implementación de esquemas de apoyo nutricional entre los encuestados. Objetivo: Examinar el estado corriente de la utilización de las técnicas de Nutrición artificial (NA) en los hospitales cubanos. Diseño del estudio: Retrospectivo, analítico. Material y método: La base de datos del Estudio ELAN se escrutó para recuperar datos sobre los esquemas NA administrados a los pacientes hospitalizados, las vías de acceso y las soluciones de nutrientes empleadas, y el tiempo de duración del esquema.  Resultados: La tasa actual de uso de la NA fue superior: ELAN 2001: 2.2% vs. ELAN 2012: 10.9% (D = +7.8%; p < 0.05). Los esquemas de NA se distribuyeron como sigue: Nutrición enteral: 7.8% vs. Nutrición parenteral: 5.0%. Los esquemas de Nutrición enteral utilizaron una sonda nasogástrica para la infusión de nutrientes poliméricos por gravedad en el 94.4% de las instancias. La duración promedio del esquema de Nutrición enteral fue de 9.0 ± 9.3 días. Por su parte, los esquemas de Nutrición parenteral se administraron por vía central en el 70.0% de los casos. Las soluciones de Dextrosa fueron usadas como única fuente de energía en el 80.0% de los esquemas parenterales. La tasa corriente de uso de lípidos parenterales fue menor: ELAN 2001: 40.9% vs. ELAN 2012: 18.3% (D = -22.6%; p = 0.05). En 4 de los esquemas de Nutrición parenteral se usaron bombas para la infusión de los nutrientes. La duración promedio del esquema parenteral fue de 8.0 ± 9.2 días. No se pudo constatar en esta encuesta el uso de bolsas premezcladas de nutrientes, ni tampoco de mezclas todo-en-uno. Conclusiones: Se comprobó una tasa superior de uso de la NA en los pacientes encuestados. Sin embargo, la prevalencia de insumos de alto valor tecnológico como sondas biocompatibles, bolsas premezcladas y bombas de infusión fue baja. Igualmente se constató una tasa disminuida de empleo de las soluciones parenterales de lípidos. Recomendaciones: Se deben adoptar políticas y acciones para la renovación tecnológica de los esquemas hospitalarios de NA. Asimismo, se deben conducir programas de educación continuada sobre el uso seguro de soluciones parenterales de lípidos en el ámbito hospitalario.
Sergio Santana Porbén
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Estado del apoyo nutricional en una unidad hospitalaria verticalizada en la atención del niño quemadoJustificación: El apoyo nutricional (AN) debe ser parte integral de los cuidados de salud del niño | adolescente quemado, para así contribuir así a la supervivencia post-injuria y la efectividad de las acciones médico-quirúrgicas. Existe poca información sobre el estado del AN en las unidades hospitalarias de atención del niño | adolescente quemado. Objetivo: Presentar el estado del AN que se le brinda al niño | adolescente quemado atendido en el Servicio de Quemados del Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” (La Habana, Cuba). Diseño del estudio: Retrospectivo, analítico. Material y método: De los registros históricos del Servicio hospitalario de Quemados se recuperaron los datos demográficos y clínicos de 265 niños y adolescentes (Varones: 65.3%; Edad promedio: 5.9 ± 4.4 años; Edades < 1 año: 6.1%) atendidos entre los años 2000 – 2015 (SCQ > 10%: 66.7%; Estadía hospitalaria > 15 días: 66.0%; Escarotomía + injertos: 65.7%; Fallecidos: 4.9%), junto con las características procedurales de los esquemas NA administrados. Resultados: Los cuidados alimentarios y nutricionales brindados a los pacientes quemados atendidos en el Servicio se distribuyeron como sigue: Prescripción dietética: 94.7%; Suplementación vitamino-mineral: 96.6%; Suplementación enteral (léase también Nutrición enteral volitiva): 14.7%; Alimentación asistida por sonda nasoenteral: 0.8%; Nutrición enteral no volitiva: 3.8%; y Nutrición parenteral: 62.6%; respectivamente. La lactancia materna se preservó en 2 de los niños de la serie de estudio. El aporte energético promedio se comportó de la manera siguiente: Prescripción dietética: 52.5 ± 35.2 Kcal.Kg peso corporal-1.24 horas-1; Suplementación enteral oral: 494.6 ± 417.4 Kcal.día-1.paciente-1; Nutrición enteral no volitiva: 97.3 ± 50.3 Kcal. Kg-1.día-1; y Nutrición parenteral: 10.9 ± 8.7 Kcal.Kg-1.24 horas-1. La tasa de complicaciones fue del 78.6%. La sepsis (local + general), la anemia, los trastornos de la utilización periférica de los glúcidos (resultando tanto en hipoglicemia como hiperglicemia) y las diarreas fueron las complicaciones más frecuentes. Conclusiones: Se preservó la vía oral para el sostén del estado nutricional mediante el consumo de alimentos como intervención nutricional primaria. La prescripción dietética hospitalaria se acompañó de las otras formas de AN para el aporte de cantidades supramáximas de energía no proteica. Todavía existen pacientes en los que no se pueden articular esquemas AN coherentes debido al impacto de la quemadura y la agresión subsiguiente.
Alejandro Torres Amaro
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Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de Nutrición Parenteral. II. Nutrición Parenteral CentralEn este artículo se presentan el diseño e implementación de un esquema intra-hospitalario de Nutrición Parenteral Central (NPC). Este trabajo continúa y expande el dedicado previamente a los esquemas de Nutrición Parenteral Periférica [Santana Porbén S, Barreto Penié J, Martínez González C, Borrás Espinosa A. Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de Nutrición Parenteral. I. Nutrición Parenteral Periférica. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2007;17:186-208]. Ambos, a su vez, complementan otro dedicado a la provisión institucional de Nutrición enteral [Martínez González C, Santana Porbén S. Diseño e implementación de un esquema intrahospitalario de Nutrición enteral. RCAN Rev Cubana Aliment Nutr 2001;15:130-8]. La utilidad y seguridad del esquema de NPC dependen de la correcta selección del paciente; la correcta selección y cuidado de la vía venosa utilizada para la infusión de los nutrientes parenterales; la correcta selección del dispositivo de canalización de la vía venosa; la correcta formulación de la orden de NPC; y los ritmos de inicio, progresión, mantenimiento y retiro del esquema. Estas acciones deben quedar documentadas en procedimientos de alcance institucional. Los equipos básicos de trabajo deben registrar los incidentes, accidentes y errores que ocurran durante la conducción de los esquemas de NPC, y definir consecuentemente las correspondientes acciones remediales y profilácticas. El monitoreo de la marcha del esquema de NPC instalado debe constituir parte importante de la labor de los grupos locales de apoyo nutricional. Las innumerables opciones tecnológicas que brinda la práctica de la Nutrición Parenteral pueden confundir a los equipos básicos de trabajo acerca de las bondades implícitas y el lugar que deben ocupar dentro de la Nutrición Artificial. Se espera de la observancia de las recomendaciones expuestas en este artículo la maximización de los beneficios de la Nutrición Parenteral, la minimización de las complicaciones, y disminución de los costos de aplicación.
Sergio Santana Porbén, Jesús Barreto Penié, Carmen Martínez Espinosa, Alicia Espinosa Borrás
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El Grupo de Apoyo Nutricional integrado dentro del eje de la gerencia hospitalaria. Resultados e impactoJustificación: El Grupo hospitalario de Apoyo Nutricional (GAN) ha sido propuesto para la provisión de cuidados nutricionales al niño hospitalizado. Con este fin, el GAN establece relaciones longitudinales con los servicios hospitalarios emisores de los pedidos de apoyo nutricional. Las limitaciones de este modelo longitudinal de actuación han llevado a la integración del GAN dentro del eje de la gerencia hospitalaria. La adopción de un nuevo paradigma de actuación debe permitir un mejor desempeño del GAN. Material y método: Los resultados y el impacto del GAN una vez integrado en el eje de la gerencia hospitalaria se examinaron del número de niños atendidos por la Unidad Pediátrica de Nutrición Enteral (UPNE) adscrita al GAN, las cantidades y costos de los nutrientes consumidos, y el número de enfermos egresados tempranamente para la conducción en el domicilio de programas personalizados de apoyo nutricional enteral. Resultados: La integración del GAN en el eje de la gerencia hospitalaria resultó en un mayor número de servicios atendidos, un consumo mayor de unidades de nutrientes enterales, y un incremento de los niños egresados tempranamente para la conducción de esquemas domiciliarios de apoyo nutricional. Concomitantemente, los costos de los programas de apoyo nutricional enteral se incrementaron. No obstante, la tasa de incremento de los costos fue menor que el aumento observado en las prestaciones. Los costos incrementados de operación del GAN se amortizaron con los ahorros logrados del egreso temprano del niño. Conclusiones: La integración del GAN en el eje de la gerencia hospitalaria puede significar un mayor alcance e impacto de las terapias hospitalarias de apoyo nutricional. El incremento de los costos de operación del GAN puede amortizar con los ahorros resultantes del egreso temprano del niño.
Rafael Domínguez Jiménez, Rafael Jiménez García, Rafael Antonio Broche Moreira, Sergio Santana Porbén
 
Estado de la calidad de los cuidados nutricionales en una unidad de terapia intensiva neonatalLas demoras en el inicio de la provisión de cuidados nutricionales a un recién nacido que así lo necesite lo expone innecesariamente a una situación de urgencia metabólica que altera profundamente los mecanismos de regulación homeostática del medio interno, con los consiguientes efectos deletéreos a corto y largo plazo sobre el estado nutricional. El presente estudio se condujo para evaluar el estado de la provisión de cuidados nutricionales a los recién nacidos atendidos en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) del Hospital Gineco-obstétrico de Guanabacoa (La Habana, Cuba) durante el quinquenio 2000-2004. Se obtuvieron datos sobre el estado nutricional de los recién nacidos atendidos en la UTIN, los problemas de salud concurrentes, las necesidades nutrimentales estimadas, y el estado de los esquemas de Nutrición artificial y Apoyo nutricional instalados corrientemente en el recién nacido. El estudio reveló progresión de la pérdida de peso del recién nacido durante el tiempo de permanencia en la UTIN, comienzo tardío del apoyo nutricional, baja tasa de utilización de técnicas de Nutrición parenteral en los niños en los que la vía oral estaba suspendida 72 horas (o más), e incremento del número de niños desnutridos al egreso de la UTIN. Se emitieron recomendaciones sobre el diseño e implementación de los protocolos pertinentes de evaluación del estado nutricional, el momento del inicio del apoyo nutricional, el diseño, instalación, mantenimiento, monitoreo y retiro de los esquemas de Nutrición artificial, y el uso oportuno y correcto de soluciones parenterales de lípidos.
Alina González Hernández, Lourdes Pupo Portal
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Sobre el apoyo nutricional del paciente quemadoLa quemadura repercute en prácticamente todos los dominios del estado de salud al desencadenar una dramática respuesta a la agresión que puede conducir a la sepsis, la falla múltiple de órganos y la muerte. Los supervivientes pueden exhibir secuelas que requerirán tratamientos quirúrgicos especializados dilatados en el tiempo. El apoyo nutricional es indispensable en todo momento para asegurar la mejor respuesta del huésped a la agresión y la reducción del riesgo de complicaciones junto al acortamiento de la estadía hospitalaria; a la vez que el arraigo de los injertos de piel y el sostén de la reparación y cicatrización tisulares. Debe reconocerse el hipermetabolismo que acompaña a la quemadura. Se requiere evaluar continuamente la capacidad del huésped de sostener el estado nutricional del uso de la vía oral y de utilizar adecuadamente los nutrientes aportados. El apoyo nutricional debe iniciarse tan pronto culmine la resucitación y la reanimación del quemado, y se asegure la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular. Si bien la vía oral debería preferirse para alimentar al paciente, la colocación de sondas nasoenterales podría ser necesaria en muchos de ellos para evitar baches en la provisión de nutrientes. La prescripción dietética podría complementarse con nutrientes enterales de alta densidad energética en aras de satisfacer los elevados requerimientos nutricionales constatados en el quemado. Se han descrito dietas de inmunomodulación que incorporan antioxidantes, glutamina y nucleótidos para uso en el
apoyo nutricional del quemado, pero los resultados obtenidos con su administración han sido mixtos. La implementación de esquemas de nutrición parenteral obligaría a discutir sobre las mejores (posibles) vías de acceso en un enfermo que puede mostrar lesiones corporales extensas. Las complicaciones que se originen de la implementación y conducción de las terapias nutricionales deben ser identificadas tempranamente, corregidas adecuadamente, y prevenidas en última instancia. La complejidad clínico-metabólica de la quemadura justifica el diseño,
implementación y gestión de un programa de intervención alimentaria, nutrimental y metabólica
en el Servicio de Quemados que provea a los grupos básicos con pautas y normas de actuación en
cada momento de la evolución del paciente.
Alejandro Torres Amaro, Rafael Jiménez García
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Apoyo nutricional en la sepsisLa sepsis es una situación clínico-metabólica que comporta un elevado riesgo de mortalidad para el paciente críticamente enfermo, pues puede desembocar en la falla múltiple de órganos (FOM), lo que obligaría a nuevas, intensas y agresivas acciones terapéuticas con tal de preservar la vida del enfermo. Hoy se acepta que el apoyo nutricional se integre dentro del tratamiento general del paciente en el que se ha diagnosticado la sepsis. Sin embargo, todavía la intimidad del apoyo nutricional en la sepsis está envuelta en contradicciones y polémicas. El apoyo nutricional debe iniciarse solo cuando se asegure la estabilidad hemodinámica y del medio interno del enfermo, y la perfusión esplácnica. Las cantidades de nutrientes a aportar (energía incluida) se ajustarán a la capacidad del paciente de utilizar los mismos efectivamente. Se han identificado nutrientes que pueden influir sobre la actividad del sistema inmune, como la glutamina, los nucleótidos, los oligoelementos y los ácidos grasos w3. La vía enteral debe preferirse antes que la parenteral para el aporte de los nutrientes prescritos, como complemento de los esquemas de nutrición parenteral (NP), y como estrategia de prevención de la progresión de la FOM. Las dietas de inmunomodulación (DIM) que incorporan glutamina y antioxidantes pudieran ser beneficiosas  para la supervivencia del paciente, el destete del ventilador, y el acortamiento de la estadía hospitalaria. La NP debe considerarse cuando la vía enteral no es suficiente para satisfacer los requerimientos nutrimentales del paciente. Se han formulado preparaciones de dipéptidos de glutamina y emulsiones de lípidos que incorporan aceites de pescado de las que se espera permitan un mejor tratamiento de la sepsis, pero los resultados acumulados han sido contradictorios, e incluso contraproducentes. La suplementación parenteral con selenio en la sepsis ha sido discutida, pero no se han podido demostrar los beneficios del aporte de cantidades suprafisiológicas de este oligoelemento. El apoyo nutricional en la sepsis debe evolucionar para no solo satisfacer los requerimientos nutricionales del enfermo y vehicular nutrientes de forma efectiva, sino también modificar la respuesta del huésped a la sepsis y la actividad del sistema inmune y prevenir las complicaciones de la sepsis.
Andrés Martinuzzi
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