Estado de la nutrici贸n artificial en una unidad de cuidados cr铆ticos de un hospital terciario

Justificaci贸n: La provisi贸n de esquemas de Nutrici贸n artificial (NA) al paciente hospitalizado no se ajusta a los est谩ndares prescritos de calidad. Objetivo: Evaluar si el uso de la NA en una Unidad de Cuidados Intensivos sigue criterios ajustados a las 鈥淏uenas Pr谩cticas Hospitalarias鈥. Dise帽o del estudio: Retrospectivo, anal铆tico. Serie de estudio: Cuarenta y cuatro pacientes (Mujeres: 54.5%; Edades >= 60 a帽os: 50.0%) atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital Cl铆nicoquir煤rgico 鈥淗ermanos Ameijeiras鈥 (La Habana, Cuba) entre Agosto del 2013 y Octubre del 2013. Material y m茅todo: De las historias cl铆nicas de los pacientes se recuperaron las caracter铆sticas de los esquemas conducidos de NA, y los productos utilizados. La pertinencia de los esquemas conducidos de NA se evalu贸 mediante criterios asentados en las 鈥淏uenas Pr谩cticas Hospitalarias鈥. Resultados: Las indicaciones para el uso de NA se comportaron como sigue (en orden descendente): Ingresos energ茅ticos < 50% de los requerimientos: 93.2%; Desnutrici贸n: 68.2%; Falla org谩nica: 54.5%; Sepsis: 43.2%; V铆a oral cerrada: 40.9%; Cirug铆a completada: 31.8%; C谩ncer: 27.3%; Estad铆a en la unidad = 7 d铆as: 11.4%. La tasa de uso de la NA fue del 59.1%: Nutrici贸n enteral: 2.3% vs. Nutrici贸n parenteral: 97.7%. En solo 34.1% de los pacientes atendidos la NA se administr贸 conforme a las 鈥淏uenas Pr谩cticas鈥. Conclusiones: El uso de la NA no sigue los criterios descritos en las 鈥淕u铆as de Buenas Pr谩cticas Hospitalarias鈥.

Luis Garc茅s Garc铆a-Espinosa, Mar铆a Idoris Cordero Escoba, Sergio Santana Porb茅n, Jes煤s Barreto Peni茅, David Orlando Le贸n P茅rez
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Estado de la calidad de la prestaci贸n de cuidados nutricionales a los ni帽os atendidos en el Hospital Pedi谩trico 鈥淲illiam Soler鈥, La Habana, CubaEn este art铆culo se presenta el estado actual de la provisi贸n de cuidados nutricionales a lo(a)s 240 ni帽o(a)s encuestados en el Hospital Pedi谩trico 鈥淲illiam Soler Ledea鈥 (La Habana, Cuba) mediante la ENH Encuesta de Nutrici贸n Hospitalaria conducida en Enero del 2007. La frecuencia de desnutrici贸n hospitalaria fue del 30.0%, pero la desnutrici贸n estaba registrada como un diagn贸stico independiente en solo el 2.9% de las historias cl铆nicas revisadas. El completamiento de los ejercicios de evaluaci贸n antropom茅trica y bioqu铆mica del estado nutricional fue insuficiente. Aunque el 12.5% de los enfermos encuestados (mediana de las frecuencias observadas en 10 subcategor铆as; rango: 1.3 鈥 86.7%) llenaba alguna indicaci贸n de intervenci贸n nutricional, las terapias de Nutrici贸n artificial (Enteral/Parenteral) se administraron a solo el 4.8% de ellos. Se debe hacer notar que los pacientes con la v铆a oral suspendida eran sujetos de intervenci贸n nutricional, a煤n cuando constituyeron el 1.3% del tama帽o muestral; que el(la) ni帽o(a) fue tallado(a) y pesado(a) al ingreso; y los enfermos con 15 (o m谩s) d铆as de hospitalizaci贸n fueron pesados prospectivamente. La desnutrici贸n hospitalaria constituye un problema institucional de salud que los equipos b谩sicos de atenci贸n fallan en identificar, tratar y en 煤ltima instancia, prevenir. Se requieren con urgencia programas de intervenci贸n nutricional y metab贸lica que hagan 茅nfasis en la re-educaci贸n de los distintos actores involucrados en la provisi贸n de cuidados nutricionales para que asuman, y desempe帽en satisfactoriamente, los roles esperados dentro de este proceso, en aras de preservar las tasas gen茅ticamente determinadas de crecimiento y desarrollo del(la) ni帽o(a) enfermo(a).
L谩zaro Alfonso Novo, Sergio Santana Porb茅n
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Estado de la calidad de la prestaci贸n de cuidados nutricionales a los ni帽os atendidos en el Hospital Pedi谩trico 鈥淛uan Manuel M谩rquez鈥, de La HabanaJustificaci贸n: Existe inter茅s por conocer c贸mo se conducen los procesos de cuidados nutricionales en el ni帽o hospitalizado. Material y m茅todo: El estado actual de los cuidados nutricionales en el Hospital Pedi谩trico 鈥淛uan Manuel M谩rquez鈥 (La Habana, Cuba) se estim贸 mediante la ENH Encuesta de Nutrici贸n Hospitalaria conducida con 157 ni帽os ingresados en Enero del 2008. Resultados: La frecuencia de desnutrici贸n hospitalaria fue del 24.2%. La desnutrici贸n se registr贸 como un diagn贸stico independiente en solo el 1.9% de las historias cl铆nicas revisadas. El ni帽o fue tallado y pesado al ingreso, pero el ejercicio de evaluaci贸n nutricional se complet贸 en poco m谩s de la mitad de ellos. Los enfermos con 15 (o m谩s) d铆as de hospitalizaci贸n fueron pesados prospectivamente. La Alb煤mina s茅rica se determin贸 en menos de la quinta parte de los encuestados. El Conteo de Linfocitos no se utiliz贸 en la evaluaci贸n nutricional. El 14.7% de los encuestados llenaba alguna de10 indicaciones de intervenci贸n nutricional (mediana de las subcategor铆as; rango: 1.3 鈥 82.2%), pero la Nutrici贸n artificial se administr贸 a solo la tercera parte de ellos. El 85.7% de los ni帽os con la v铆a oral suspendida, y el 83.3% de aquellos con 鲁 5 d铆as de una cirug铆a importante estaban intervenidos nutricionalmente, a pesar del n煤mero de ellos. Ninguno de los pacientes con ayunos 鲁 5 d铆as, o insuficiencia org谩nica cr贸nica, estaba intervenido nutricionalmente. Conclusiones: Los equipos m茅dicos fallan en identificar, tratar y, en 煤ltima instancia, prevenir la desnutrici贸n hospitalaria. Se requieren con urgencia programas de intervenci贸n nutricional y metab贸lica para reeducar a los involucrados en los cuidados nutricionales para que desempe帽en satisfactoriamente los roles esperados, en aras de preservar las tasas gen茅ticamente determinadas de crecimiento y desarrollo del ni帽o enfermo.
Rafael Dom铆nguez Jim茅nez, Rafael Jim茅nez Garc铆a, Sergio Santana Porb茅n, L谩zaro Alfonso Novo
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Las Buenas Pr谩cticas de Higiene y Manipulaci贸n como elemento b谩sico del Sistema de Gesti贸n de Calidad e Inocuidad de los AlimentosJustificaci贸n: Los avances cient铆ficos y tecnol贸gicos ocurridos en a帽os recientes han cambiado radicalmente las pr谩cticas de producci贸n de alimentos, y consecuentemente, la obtenci贸n, procesamiento, preparaci贸n y servido de los mismos. Hoy no preocupa disponer de alimentos, sino qu茅 se come, y c贸mo se cocinan, se preparan y se sirven los alimentos. As铆, la adherencia a las Buenas Pr谩cticas de Higiene y聽 Manipulaci贸n de Alimentos es imprescindible para garantizar la provisi贸n de alimentos saludables, inocuos y seguros. Las Buenas Pr谩cticas deben cubrir aspectos relacionados con la estructura f铆sica y el equipamiento del centro de elaboraci贸n de alimentos, la forma en que se conducen los procedimientos tecnol贸gicos, y el grado de entrenamiento del personal. Estas Buenas Pr谩cticas deben constituir un elemento b谩sico dentro de cualquier sistema de gesti贸n de la calidad e inocuidad de los alimentos. Objetivos: Evaluar el estado del cumplimiento de las Buenas Pr谩cticas en un centro de elaboraci贸n de alimentos de la ciudad-capital. La inspecci贸n se extendi贸 a una granja av铆cola proveedora del centro elaborador. Material y m茅todo: El estado corriente de las pr谩cticas de elaboraci贸n de alimentos se evalu贸 mediante un instrumento estructurado. Se identificaron las no-conformidades en las categor铆as de estructura f铆sica y equipamiento; medios y utensilios empleados; y procedimientos tecnol贸gicos y entrenamiento del personal. Resultados: Las unidades inspeccionadas difirieron entre s铆 respecto del cumplimiento de las Buenas Pr谩cticas: Granja av铆cola: 鈥淢uy Bien鈥 vs. Centro elaborador: 鈥淏ien鈥; respectivamente. Conclusiones: Las unidades inspeccionadas re煤nen las condiciones para el establecimiento del Sistema de Gesti贸n de Calidad e Inocuidad de los Alimentos. Se deben intervenir aquellos aspectos identificados que influyen en la adherencia a las Buenas Pr谩cticas.
Acela Cruz Trujillo
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Celia C谩rdenas Vargas, Miroslaba Dalas Guiber, Mar铆a Elena Rodr铆guez Lafuente, Dulce Mar铆a Sanz Guzm谩n
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Silvina Casasola, Eduardo Manuel Ferraresi Zarranz
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Resumen de los contenidos del suplementoLa Fenilcetonuria (FNC) es un error cong茅nito del metabolismo del amino谩cido esencial Fenilalanina (Phe) que se distingue por un patr贸n de herencia autos贸mica recesiva. En Cuba existe un programa para el pesquisaje y seguimiento de esta enfermedad desde el a帽o 1986. En este trabajo se integran los resultados de las investigaciones relacionadas con esta tem谩tica que la autora ha realizado desde el a帽o 2000, y que aportan aspectos metodol贸gicos, te贸ricos y pr谩cticos -sustentados todos ellos cient铆ficamente- relativos al tratamiento alimentario, nutrimental y metab贸lico de los enfermos fenilceton煤ricos. El trabajo se organiz贸 en 3 componentes diferentes. Mediante un primer componente de car谩cter retrospectivo se evalu贸 la evoluci贸n del enfermo fenilceton煤rico, y se identificaron aspectos del tratamiento integral que se les brindaba que eran susceptibles de ser mejorados. El segundo componente comprendi贸 el redise帽o del Programa de Atenci贸n Integral al Enfermo Fenilceton煤rico, y la introducci贸n de recursos, herramientas y procedimientos orientados todos ellos a la mejor铆a de la calidad de la atenci贸n dispensada al enfermo y los familiares. Dentro de las acciones de mejor铆a de calidad comprendidas en este componente de innovaci贸n tecnol贸gica, se pueden mencionar la elaboraci贸n de las 鈥淩ecomendaciones Nutricionales de los Fenilceton煤ricos鈥, la construci贸n de una 鈥淭abla de Composici贸n Aminoac铆dica de Alimentos鈥, esencial en la atenci贸n dietoterap茅utica del enfermo; la redacci贸n de un Manual con la informaci贸n necesaria para el tratamiento dietoterape煤tico del enfermo fenilceton煤rico, y el seguimiento integral del mismo; la creaci贸n del flujograma de acciones para la provisi贸n del soporte alimentario, nutrimental y metab贸lico adecuado para el enfermo fenilceton煤rico; el dise帽o e implementaci贸n del recurso FENILRAP: un sistema interactivo de c贸mputo basado en una hoja EXCEL de c谩lculo electr贸nico para la planificaci贸n de patrones diet茅ticos de bajo contenido en Phe; la introducci贸n (por primera vez en Cuba) de la 聽suplementaci贸n con aceite de h铆gado de tibur贸n como fuente de 谩cidos grasos w3 dentro de la alimentaci贸n del enfermo fenilceton煤rico; y el dise帽o del 鈥淧lan de medidas de intervenci贸n鈥 para la implementaci贸n de las acciones tecnol贸gicas desarrolladas, entre ellas, la descentralizaci贸n de la atenci贸n m茅dica especializada que requieren. Finalmente, el tercer componente de este trabajo incluy贸 las acciones conducidas para la implementaci贸n del Plan de Medidas, y la evaluaci贸n del impacto del mismo. La aplicaci贸n de las acciones contempladas en este trabajo ha permitido una efectividad superior en el tratamiento del enfermo fenilceton煤rico, una mejor evoluci贸n cl铆nica, conductual, metab贸lica y nutricional; y una incrementada calidad de la atenci贸n m茅dica brindada.
Sergio Santana Porb茅n
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La gastronom铆a adaptada al enfermo. C贸mo preparar men煤s palatables a la vez que nutritivosLa 鈥淕astronom铆a Adaptada al Enfermo鈥 ha emergido en a帽os recientes como un paradigma de actuaci贸n que integra el mejor conocimiento de la composici贸n nutrimental de los alimentos, la disponibilidad aumentada de tecnolog铆as novedosas de cocci贸n y preparaci贸n de alimentaci贸n, y la realizaci贸n del derecho del enfermo de disfrutar de una dieta balanceada a la vez que palatable. La preparaci贸n y servido al enfermo de platos confeccionados seg煤n la 鈥淕astronom铆a Adaptada al Enfermo鈥 podr铆a significar una adherencia incrementada a las recomendaciones diet茅ticas hechas, a la vez que una sinergia terap茅utica m谩s efectiva. No obstante, la implementaci贸n de la 鈥淕astronom铆a Adaptada al Enfermo鈥 podr铆a significar retos formidables a superar, como los conocimientos que sobre las ciencias de la Alimentaci贸n y Nutrici贸n exhiben los equipos b谩sicos de trabajo y los enfermos por igual, y la obsolencia de los equipos de cocci贸n y los procesos productivos. Se deben tomar las acciones requeridas para educar al paciente y sus familiares en la adopci贸n de los principios y fundamentos de la 鈥淕astronom铆a Adaptada al Enfermo鈥, al mismo tiempo que se impulsa la introducci贸n de nuevas tecnolog铆as de cocci贸n que conlleven a la palatabilidad de las ofertas alimenticias, y la preservaci贸n del contenido nutrimental de los alimentos servidos. Igualmente, se debe investigar el impacto de este paradigma sobre el estado nutricional del enfermo, la evoluci贸n de la enfermedad, y la respuesta a la medicaci贸n.
Geles Duch Canals, Cristina Duch Canals
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Estado de los procesos hospitalarios de cuidados alimentarios y nutricionales: 8 a帽os despu茅sIntroducci贸n: Las pr谩cticas culturales conducidas en el hospital por los equipos de atenci贸n m茅dica pueden afectar el estado nutricional del enfermo. Objetivo: Conocer el estado corriente de los procesos hospitalarios de cuidados alimentarios y nutricionales 8 a帽os despu茅s de la indagaci贸n primera. M茅todo: Se auditaron las Historias Cl铆nicas (HC) de 460 pacientes encuestados dentro de un Estudio Cubano de Desnutrici贸n Hospitalaria. Los hallazgos se redujeron seg煤n indicadores de calidad previamente avanzados. Se examinaron las tasas de utilizaci贸n de las t茅cnicas de Nutrici贸n artificial. Los hallazgos obtenidos se compararon con los anotados en el estudio anterior. Resultados: Se comprob贸 en esta segunda indagaci贸n mejor铆a en 10 de los 19 indicadores de los procesos hospitalarios de cuidados alimentarios y nutricionales. Se increment贸 el n煤mero de HC con el diagn贸stico anotado de desnutrici贸n en la lista de problemas de salud del enfermo. Un mayor n煤mero de pacientes fue tallado y pesado al ingreso. Los valores de alb煤mina s茅rica y los conteos de linfocitos aparecieron en un mayor n煤mero de HC. Se redujo el n煤mero de enfermos con la v铆a oral suspendida. Conclusiones: Se observ贸 una mejor铆a de la conducci贸n de los procesos hospitalarios de cuidados alimentarios y nutricionales. Este cambio solo puede ser atribuido al impacto del PRINUMA Programa de Intervenci贸n Alimentaria, Nutrimental y Metab贸lica conducido por el GAN Grupo de Apoyo Nutricional en los 煤ltimos 12 a帽os de actuaci贸n en la instituci贸n.
Jes煤s Barreto Peni茅, Sergio Santana Porb茅n, Carmen Mart铆nez Gonz谩lez, Lisandra Cabrera Vald茅s, Narjara G贸mez Contreras, Gliceria Fr谩nquiz Casta帽eda, Luis Garc茅s Garc铆a- Espinosa, Tania Hidalgo Costa
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Estado de los cuidados nutricionales en un centro m茅dico verticalizado en la actividad quir煤rgica y el trasplante de 贸rganosJustificaci贸n: El Estudio ELAN revel贸 en el CIMEQ Centro de Investigaciones M茅dico quir煤rgicas de La Habana una frecuencia de desnutrici贸n hospitalaria del 27.7%. En el centro opera un equipo multidisciplinario de terapia nutricional. Objetivo: Determinar el estado actual de los procesos hospitalarios de cuidados alimentarios y nutricionales que se le ofrecen al paciente hospitalizado. Material y m茅todo: Mediante la Encuesta de Nutrici贸n Hospitalaria (ENH) se obtuvieron datos sobre la conducci贸n de ejercicios de evaluaci贸n nutricional, el estado de la v铆a oral y el ayuno hospitalario, el uso de suplementos nutricionales por v铆a oral, y el empleo de t茅cnicas de Nutrici贸n artificial. Resultados: Los pacientes necesitados de terapia nutricional representaron el 11.7% de la poblaci贸n hospitalaria. Sin embargo, la tasa de uso de las terapias nutricionales fue baja: apenas el 1.0% de los ingresados recibi贸 en alg煤n momento alguna de tales terapias. La desnutrici贸n no fue reconocida como un diagn贸stico independiente. Los ejercicios de evaluaci贸n nutricional fueron incompletos. Conclusiones: Urge la adopci贸n de pol铆ticas que pauten el reconocimiento temprano y la intervenci贸n oportuna de las carencias nutricionales que se presenten en el enfermo admitido en el centro, a fin de proveerle el mejor cuidado nutricional posible, preservar | restaurar el estado nutricional del mismo, y asegurar el 茅xito de la acci贸n quir煤rgica.
Aldo Alvarez Rodriguez, Digna Noriega Garc铆a, Charles Hall Smith
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Resumen de los contenidos presentados en el suplemento del n煤mero 2 (clausura) del volumen 25Justificaci贸n: Interesa conocer la disponibilidad de alimentos para la elaboraci贸n y servido a los pacientes y trabajadores de las instituciones de salud del pa铆s. Material y m茅todo: De los datos suministrados por el Sistema VANIS de Vigilancia Alimentaria y Nutricional en Instituciones de Salud de Cuba se estimaron las cantidades disponibles de alimentos para los enfermos atendidos en 81 instituciones de salud que difirieron entre s铆 respecto del tiempo promedio de internamiento del paciente (Breve estad铆a: Hasta 7 d铆as de estancia: 60.3%; Larga estad铆a: M谩s de 30 d铆as de estancia: 39.7%); as铆 como para los trabajadores de 11 hospitales (Cl铆nico-quir煤rgicos: 54.5%; Pedi谩tricos: 27.3%; Gineco-obst茅tricos: 18.2%) de la ciudad de La Habana. Las encuestas de disponibilidad de alimentos se complementaron con otras orientadas a evaluar la oferta de alimentos hecha a los pacientes. Las cantidades ofrecidas de alimentos al paciente hospitalizado se obtuvieron mediante pesaje de los alimentos servidos en cumplimiento de la prescripci贸n de una dieta 鈥渂谩sica鈥 (esto es: no restringidas ni en su composici贸n nutricional ni en la textura ni la consistencia de los alimentos servidos) durante un d铆a de alimentaci贸n de 470 pacientes atendidos en 47 instituciones de breve estad铆a y otros 300 asistidos en 30 centros de larga estad铆a. Las encuestas de disponibilidad | oferta de alimentos destinados a los enfermos se acompa帽aron de otra sobre la calidad del servicio de alimentaci贸n mediante una encuesta de opini贸n en las salas de hospitalizaci贸n de centros de breve estad铆a (n = 725 pacientes) u hogares maternos (n = 362 embarazadas) donde al menos el 70% de las dietas servidas fueran del tipo 鈥渂谩sica鈥. Se denot贸 la calidad del servicio de alimentaci贸n del paciente como 鈥淪atisfactoria鈥 si el 90% (o m谩s) de las respuestas anotadas en la encuesta de opini贸n fueron positivas. Como parte de este ejercicio, se estimaron las cantidades de alimentos ofrecidas al trabajador en los horarios de almuerzo y comida de 11 centros de salud de la ciudad-capital mediante un m茅todo de apreciaci贸n visual dise帽ado para la vigilancia diet茅tica de la alimentaci贸n social, y por el cual se pesan los alimentos servidos en una bandeja escogida aleatoriamente en el d铆a de la inspecci贸n. En cada centro se muestrearon 5 bandejas. Las cantidades disponibles | ofertadas de alimentos se convirtieron en cantidades de energ铆a (kilocalor铆as) y prote铆nas (gramos); y 茅stas, a su vez, en porcentajes de satisfacci贸n de las recomendaciones nutrimentales avanzadas por el (antiguo) Instituto de Nutrici贸n e Higiene de los Alimentos (INHA) de La Habana. Se consider贸 una dieta nutricionalmente adecuada aquella que satisfizo entre el 90% 鈥 110% de las recomendaciones hechas para el consumo de energ铆a alimenticia y prote铆nas, seg煤n el tipo de instituci贸n y los tiempos de comidas. Resultados: La disponibilidad de alimentos para los pacientes atendidos en las 47 instituciones de breve estad铆a cubri贸 el 113% de las recomendaciones de energ铆a (Cl铆nicoquir煤rgicos: 120%; Pedi谩tricos: 120%; y Gineco-obst茅tricos: 101%), y el 123% de las de prote铆nas (Cl铆nico-quir煤rgicos: 117%; Pedi谩tricos: 141%; y Gineco-obst茅tricos: 117%); respectivamente. La disponibilidad de alimentos en 31 instituciones de larga estad铆a fue como sigue: Energ铆a: Hogares de ancianos: 138%; Hogares de impedidos f铆sicos y mentales y hospitales psiqui谩tricos: 107%; y Hogares maternos: 136%; y Prote铆nas: Hogares de ancianos: 157%; Hogares de impedidos f铆sicos y mentales y hospitales psiqui谩tricos: 112%; y Hogares maternos: 183%; respectivamente. La oferta de alimentos en los centros de breve estad铆a se comport贸 de la siguiente manera: Energ铆a: 112% vs. Prote铆nas: 129%. No se comprobaron diferencias entre las cantidades ofertadas de alimentos en las diferentes categor铆as encuestadas de centros de salud. Por su parte, la oferta de alimentos en los centros de larga estad铆a fue como sigue: Energ铆a: 115% vs. Prote铆nas: 122%. El 45% de los pacientes encuestados en lasinstituciones de breve estad铆a refiri贸 sentirse insatisfecho con el servicio de alimentaci贸n. Por el contrario, el 95% de las embarazadas atendidas en los hogares maternos se mostraron satisfechas con el servicio brindado. La oferta de alimentos hecha a los trabajadores fue dependiente del horario de servido: Energ铆a: Almuerzo: 64% vs. Comida: 74% (Cambio = -10%); y Prote铆nas: Almuerzo: 91% vs. Comida: 120% (Cambio = -29%); respectivamente. Conclusiones: La
disponibilidad | oferta de los alimentos destinados a los pacientes en las instituciones de salud del pa铆s cubre las recomendaciones propuestas de energ铆a y macronutrientes, al menos para una dieta no restringida ni en composici贸n nutrimental ni en textura ni consistencia. La oferta de alimentos hecha al trabajador fue energ茅ticamente insuficiente. Casi la mitad de los pacientes atendidos en las unidades de breve estad铆a refiri贸 sentirse insatisfecho con la calidad del servicio de alimentaci贸n. Recomendaciones: Se propone una estrategia para la mejor铆a de los servicios de alimentaci贸n de las instituciones de salud del pa铆s que integre el aseguramiento de la disponibilidad y la calidad de la elaboraci贸n de alimentos, la captaci贸n y la formaci贸n de los recursos humanos requeridos para la elaboraci贸n de alimentos destinados al enfermos, y la
mejor铆a de los recursos tecnol贸gicos empleados en la elaboraci贸n de los alimentos.
Sergio Santana Porb茅n
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Angel Delgado Moreno
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Nelsy Videaud Garc铆a
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Elementos 1 - 13 de 13
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