Estado nutricional del paciente con c√°ncer de laringe. Influencia de la ruta terap√©uticaSe examin√≥ la relaci√≥n entre el estado nutricional y la ocurrencia de complicaciones una vez completada la ruta terap√©utica prescrita, por un lado, y la condici√≥n del enfermo, por el otro, mediante un estudio anal√≠tico hecho con 50 pacientes diagnosticados de c√°ncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringolog√≠a del Hospital Cl√≠nico quir√ļrgico "Hermanos Ameijeiras" (La Habana, Cuba), entre Septiembre de 1999 ‚Äď Febrero del 2001. El estado nutricional se model√≥ de la afectaci√≥n aislada/simult√°nea del Peso esperada para la Talla y la Alb√ļmina s√©rica. La desnutrici√≥n asociada al c√°ncer de laringe fue del 34.0%, y se increment√≥ en 12 puntos porcentuales una vez concluida la ruta terap√©utica. La desnutrici√≥n fue dependiente solamente de la localizaci√≥n del tumor. El incremento post-tratamiento en la frecuencia de desnutrici√≥n fue dependiente de la ruta terap√©utica seguida por el enfermo. Se comprob√≥ una asociaci√≥n significativa entre el estado nutricional prequir√ļrgico y la ocurrencia de complicaciones post-operatorias para aquellos sujetos a cirug√≠a electiva. Se reportaron 2 fallecidos entre aquellos que recibieron Radioterapia + Quimioterapia. La cirug√≠a de rescate comport√≥ el mayor cambio en la frecuencia pre-tratamiento de desnutrici√≥n. La evaluaci√≥n del estado nutricional del paciente con c√°ncer de laringe se puede convertir en un ejercicio cl√≠nico de utilidad pron√≥stica y medici√≥n del¬† impacto¬† del¬† tratamiento.
Ariadna Per√≥n Collazo, Arelis P√©rez Cu√©, Manuel Jorge Villar Kuscevi, Jes√ļs Barreto Peni√©, Sergio Santana Porb√©n
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La microbiota y el metabolismo energético después de la cirugía bariátricaEn un mundo acosado por la epidemia de la obesidad, la cirugía bariátrica ha emergido como una alternativa de control de la progresión de la evolución de esta comorbilidad hacia las complicaciones del Síndrome metabólico como la Diabetes mellitus y la arterioesclerosis. El bypass gástrico seguido de una yeyuno-yeyunostomía en Y de Roux ha sido el proceder
bariátrico más efectivo en el control de las complicaciones asociadas a la obesidad. La cirugía bariátrica produce cambios en la anatomía, la motilidad y la funcionalidad del tubo digestivo; modifica el patrón enterohormonal paracrino, y reduce los ingresos alimentarios del obeso. Todos estos cambios conducen a la reducción de la insulinorresistencia, y con ello, una mejor utilización de la glucosa por las células, tejidos y órganos de la periferia, restauración de la glucosa sérica a la normalidad, y disminución de los valores de la hemoglobina glicosilada. La cirugía bariátrica también afecta la composición bacteriana de la microbiota, y se cree que este evento puede también ayudar en una mejor utilización de la glucosa por la periferia. Los resultados de modelos experimentales en animales, combinados con observaciones de pacientes bariatrizados, han llevado a muchos a sugerir que la
microbiota puede ejercer un rol importante en el desarrollo del Síndrome metabólico, y a la vez, contribuir con la paliación del mismo, una vez realizada la cirugía bariátrica.
César Ochoa
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El impacto de los protocolos ERAS-ACERTO en la respuesta a la cirug√≠a y la evoluci√≥n posoperatoriaLa aparici√≥n de la cirug√≠a laparosc√≥pica | de m√≠nimo acceso, las demandas incrementadas de procedimientos quir√ļrgicos, los costos aumentados, y una poblaci√≥n envejecida y plurim√≥rbida, han llevado a cuestionar las formas en que se conduce tradicionalmente la actividad quir√ļrgica electiva. Se desea, por un lado, minimizar el riesgo perioperatorio, mientras que, por el otro lado, facilitar (acelerar) el tr√°nsito del paciente por las fases post-operatoria y de recuperaci√≥n. Los protocolos ERAS han emergido en respuesta a estos retos, y con ello, han propiciado el examen cr√≠tico y la resoluci√≥n de paradigmas como el reposo intestinal, la suspensi√≥n de la v√≠a oral mientras no ocurra la expulsi√≥n de heces y gases, y el ‚Äúlavado‚ÄĚ del marco c√≥lico. En este ensayo se revisan las acciones comprendidas dentro de los protocolos ERAS, entre ellas, las relacionadas con aquellas acciones concebidas para manipular la actividad | funcionalidad del tracto gastrointestinal. La minimizaci√≥n del tiempo de ayuno, la reapertura de la v√≠a oral tan pronto se consiga la completa resucitaci√≥n, reanimaci√≥n y rehidrataci√≥n del paciente, y la prevenci√≥n del √≠leo paral√≠tico, todas contribuyen a la pronta recuperaci√≥n post-quir√ļrgica y post-anest√©sica, y una mayor tasa de √©xitos, con los consiguientes ahorros econ√≥micos. La incorporaci√≥n del nutricionista dentro de los equipos b√°sicos de trabajo de la especialidad servir√≠a para alcanzar una mayor tasa de adherencia a los protocolos ERAS, y una superior realizaci√≥n de los beneficios impl√≠citos en ellos.
Alfredo Matos Adames, Sergio Santana Porbén
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Impacto de la cirug√≠a de revascularizaci√≥n mioc√°rdica sobre el estado de los l√≠pidos s√©ricosIntroducci√≥n: La cirug√≠a de revascularizaci√≥n coronaria (CRM) aminora el riesgo coronario del enfermo al mejorar el aporte de sangre oxigenada al m√ļsculo card√≠aco. Es probable que la CRM afecte las variables lip√≠dicas s√©ricas, y con ello, el riesgo aterog√©nico del paciente. Objetivo: Examinar los cambios que ocurren en las variables lip√≠dicas s√©ricas inmediatamente despu√©s de la CRM. Dise√Īo del estudio: Prospectivo, longitudinal. Serie de estudio: Setenta pacientes (Hombres: 74.2%; Edad promedio: 62.1 ¬Ī 7.3 a√Īos) operados de CRM (Cirug√≠a extracorp√≥rea: 41.4%; Eventos cl√≠nicos adversos: 24.3%) en el Cardiocentro ‚ÄúHermanos Ameijeiras‚ÄĚ (La Habana, Cuba) entre Enero del 2014 y Octubre del 2015 (ambos incluidos). M√©todos: Las cifras s√©ricas del colesterol total y sus fracciones, los triglic√©ridos y la lipoprote√≠na(a) se midieron en 4 momentos diferentes de la CRM. Se examinaron las asociaciones entre las cifras s√©ricas de la variable lip√≠dica y la ocurrencia de eventos cl√≠nicos adversos (ECA). Tambi√©n se evalu√≥ el comportamiento de la variable lip√≠dica tras la CRM. Resultados: La CRM redujo significativamente los valores prequir√ļrgicos de las variables lip√≠dicas examinadas. La reducci√≥n observada fue independiente de la ocurrencia de ECAs tras la CRM, y del protocolo seguido en la CRM. La hipocolesterolemia y la hipertrgliceridemia (y por extensi√≥n, cifras elevadas de la VLDL) se√Īalaron ¬†a los enfermos que desarrollaron ECAs. Conclusiones: La CRM modifica significativamente el comportamiento de las variables lip√≠dicas s√©ricas. Las variables lip√≠dicas s√©ricas pueden considerarse como reactantes negativos de fase aguda,
Yanisel Cruz Gilarte
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Sobre la importancia de la nutrici√≥n en la pr√°ctica anestesiol√≥gica, con √©nfasis en la cirug√≠a electivaEl advenimiento del paradigma ERAS ha tra√≠do de vuelta el debate sobre el lugar de la Nutrici√≥n en la intersecci√≥n de las especialidades de Cirug√≠a y Anestesia. Las acciones incluidas en el paradigma ERAS se orientan al tr√°nsito seguro del paciente por la actividad quir√ļrgica, la r√°pida recuperaci√≥n y rehabilitaci√≥n del mismo, y la pronta reincorporaci√≥n en su cotidianeidad familiar, social y laboral. En virtud de tal, los protocolos ERAS prescriben acciones para mejorar el estado nutricional del paciente en el que se realizar√° una cirug√≠a electiva. Todav√≠a hoy en d√≠a la desnutrici√≥n puede reconocerse en la mitad de los pacientes hospitalizados. La quinta parte de los enfermos que son diagnosticados con c√°ncer ya muestran deterioro nutricional importante, m√°xime cuando la citorreducci√≥n quir√ļrgica ser√° la primera intervenci√≥n antineopl√°sica a considerar. El reconocimiento de la desnutrici√≥n asociada | secundaria a la enfermedad pasa por algoritmos diagn√≥sticos efectivos, robustos, f√°ciles de administrar, y de interpretaci√≥n insesgada. Por extensi√≥n, la intervenci√≥n de la desnutrici√≥n presente demanda de la construcci√≥n de rutas cr√≠ticas de actuaci√≥n, la dotaci√≥n de la instituci√≥n con los recursos y los insumos requeridos para la gesti√≥n de tales rutas, la creaci√≥n de las organizaciones hospitalarias dedicadas a la administraci√≥n efectiva de las terapias nutricionales prescritas, y el an√°lisis continuo en el tiempo de la efectividad de las mismas. De la implementaci√≥n del componente nutricional de los protocolos ERAS se espera una gesti√≥n segura y costo-efectiva de la cirug√≠a electiva en las instituciones de salud, y una maximizaci√≥n de los beneficios que la misma le puede traer para el paciente y sus familiares.
Jes√ļs Barreto Peni√©
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Los protocolos ERAS-ACERTO en la atenci√≥n del paciente quemadoLos protocolos ERAS-ACERTO son programas multimodales de cuidados multidisciplinarios que se han dise√Īado para minimizar la disfunci√≥n org√°nica y retornar el paciente a la normalidad tan pronto sea posible despu√©s de la cirug√≠a. En consecuencia, los protocolos ERAS-ACERTO constituyen un cambio radical en los dogmas prevalentes hasta el pasado siglo de ‚ÄúNada por la boca‚ÄĚ durante el tr√°nsito perioperatorio, y que todav√≠a hoy (desafortunadamente) a√ļn no se han podido erradicar del todo del pensamiento m√©dico-quir√ļrgico. Kehlet, un anestesi√≥logo dan√©s, ¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬†¬† dise√Ī√≥ en los 1990s una estrategia de rehabilitaci√≥n multimodal perioperatoria que cubre todos los dominios del proceso quir√ļrgico, y reexamin√≥ las pr√°cticas quir√ļrgicas y anest√©sicas tradicionales para reemplazarlas con otras basadas en las evidencias cl√≠nicas acumuladas. Hoy se insiste en la minimizaci√≥n del ayuno perioperatorio, la precarga con bebidas azucaradas, la moderaci√≥n en el aporte parenteral de electrolitos y cristaloides, la movilizaci√≥n precoz fuera del lecho, y la reapertura temprana de la v√≠a oral, todas ellas como intervenciones orientadas a la reducci√≥n de las complicaciones postquir√ļrgicas, la recuperaci√≥n postoperatoria acelerada, y la pronta reinserci√≥n familiar, social y laboral del paciente. En √©poca ya tan lejana como en los a√Īos 2010 ‚Äď 2012, el Grupo de Apoyo Nutricional (GAN) del Hospital ‚ÄúDr. Luis D√≠az Soto‚ÄĚ (La Habana, Cuba) decidi√≥, de conjunto con el Servicio hospitalario de Caumatolog√≠a y Cirug√≠a Reconstructiva, la aplicaci√≥n de los protocolos ERAS-ACERTO en la atenci√≥n integral del paciente quir√ļrgico, y en particular en el gran quemado. En el momento actual, la conducci√≥n de los protocolos ERAS-ACERTO se ha traducido en un n√ļmero menor de resultados no deseados despu√©s de la cirug√≠a electiva, sobre todo la hiperglucemia postoperatoria, una menor estad√≠a hospitalaria, y una mayor satisfacci√≥n del paciente y sus familiares con el tratamiento m√©dico-quir√ļrgico administrado. Los protocolos ERAS-ACERTO validados en la atenci√≥n de adultos quemados fueron despu√©s exportados y asimilados en la atenci√≥n pedi√°trica con resultados tambi√©n positivos. Este ensayo presenta algunas de las experiencias alcanzadas con los protocolos ERAS-ACERTO en los ni√Īos, adolescentes y adultos atendidos por quemaduras, y expone las nuevas avenidas de investigaci√≥n y desarrollo en este campo.
Teresa Pedroso Garriga, Rilder Acosta Vaillant, Liriam Rosell N√ļ√Īez
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Anadys Beatriz Segura Fernández, Iraisa Cid León
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Iraisa Cid León
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Sobre el comportamiento del √ćndice CONUT de Control Nutricional en el paciente atendido en un hospital general provincial debido a complicaciones quir√ļrgicasIntroducci√≥n: La desnutrici√≥n es un problema de salud de frecuente presentaci√≥n en el hospital, y que comporta serias implicaciones para el curso cl√≠nico del paciente, al incrementar el riesgo de complicaciones (muerte incluida), y prolongar la estad√≠a. La gran cirug√≠a puede colocar al paciente en riesgo incrementado de desnutrirse. El puntaje CONUT de Control Nutricional (Ulibarri et al.; 2002) podr√≠a servir para calificar el riesgo nutricional de tales pacientes y guiar las acciones nutricionales. Objetivo: Estimar el riesgo de desnutrici√≥n de los pacientes remitidos a una unidad hospitalaria de cuidados intensivos despu√©s de una gran cirug√≠a mediante el puntaje CONUT. Locaci√≥n del estudio: Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Provincial ‚ÄúLeopoldito Mart√≠nez‚ÄĚ (San Jos√© de las Lajas, Mayabeque, Cuba). Dise√Īo del estudio: Retrospectivo, anal√≠tico. Serie de estudio: Cincuenta y cinco pacientes (Hombres: 50.9%; Edad promedio: 59.4 ¬Ī 22.5 a√Īos; Edad ‚Č• 60 a√Īos: 45.5%) que permanecieron ingresados 24 (o m√°s) horas en la UCI hospitalaria despu√©s de una gran cirug√≠a entre el Primero de Junio del 2016 y el 31 de Mayo del 2017. El 56.3% de los pacientes estudiados fueron remitidos desde los servicios hospitalarios de Urgencias/Emergencias. M√©todos: Se examinaron las asociaciones entre el puntaje CONUT, por un lado, y la estad√≠a en la UCI, y la condici√≥n del paciente al egreso de la UCI, y transcurridos 28 d√≠as; por el otro. Resultados: El 52.7% de los pacientes se present√≥ con un puntaje CONUT ‚Č• 5. Los puntajes CONUT fueron mayores entre aquellos con una estad√≠a prolongada en la UCI (p > 0.05) y en el hospital (p > 0.05). Los puntajes CONUT tambi√©n fueron mayores en los pacientes con una mortalidad a los 28 d√≠as. Conclusiones: El puntaje CONUT puede se√Īalar a los pacientes en riesgo de fallecer debido a complicaciones postquir√ļrgicas. El puntaje CONUT tambi√©n puede identificar a aquellos pacientes con estad√≠as hospitalarias prolongadas.
L√°zaro Ernesto Su√°rez N√ļ√Īez, Beatriz Rodr√≠guez Felipe, L√°zaro Osm√≠n Guti√©rrez Guti√©rrez, Alberto Brito Cruz
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Guillermo Rodríguez Iglesias
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Influencia de la alb√ļmina s√©rica en la evoluci√≥n de la cirug√≠a abdominal en una unidad de cuidados intensivos de un hospital provincial de La HabanaIntroducci√≥n: El deterioro nutricional en un paciente operado se asocia con una peor evoluci√≥n. La hipoalbuminemia propende a la aparici√≥n de complicaciones postquir√ļrgicas potencialmente letales. Objetivos: Establecer el estado nutricional de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) despu√©s de una cirug√≠a abdominal. Locaci√≥n del estudio: Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP), Hospital General Docente ‚ÄúEnrique Cabrera‚ÄĚ, La Habana (Cuba). Dise√Īo del estudio: Retrospectivo, anal√≠tico. Serie de estudio: Ciento sesenta y siete pacientes (Hombres: 48.5%; Edad promedio: 60.0 ¬Ī 19.1 a√Īos; Edad ‚Č• 60 a√Īos: 52.7%; Estad√≠a promedio en la UCIP: 8.1 ¬Ī 11.0 d√≠as; Complicaciones: 88.0%; Mortalidad-por-todas-las-causas: 26.9%) ingresados en la UCIP hospitalaria despu√©s de una cirug√≠a abdominal entre 2015 ‚Äď 2016. M√©todos: La alb√ļmina s√©rica fue determinada 24 horas despu√©s del ingreso en la UCIP. La hipoalbuminemia (< 35.0 g.L-1) se correlacion√≥ con la ocurrencia de complicaciones (muerte incluida) y la estad√≠a en la UCIP. Resultados: La hipoalbuminemia afect√≥ al 75.4% de los pacientes. Las cifras s√©ricas promedio de alb√ļmina fueron de 28.4 ¬Ī 7.9 g.L-1. La hipoalbuminemia se asoci√≥ con la edad ‚Č• 60 a√Īos, la estad√≠a hospitalaria prolongada, los puntajes ASA y APACHE II elevados, y el uso de la ventilaci√≥n mec√°nica (VM). La hipoalbuminemia se√Īal√≥ a los pacientes que fallecieron durante el ingreso en la UCIP. Conclusiones: La hipoalbuminemia es una condici√≥n prevalente en los pacientes atendidos en una UCIP por complicaciones post-quir√ļrgicas, y se asocia con la edad, la gravedad de las complicaciones, el uso de la VM, y la condici√≥n al egreso de la UCIP.
Antuan Quintero Infante, Albadio Pérez Assef, Jorge Díaz Mayo
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Sobre los resultados de los protocolos ERAS-ACERTO en tres vertientes terap√©uticasLos protocolos ERAS-ACERTO (que integran elementos de los paradigmas ‚ÄúEnhanced Recovery After Surgery‚ÄĚ de la ERAS Society y ‚ÄúAcelerando la Recuperaci√≥n Total Posoperatoria‚ÄĚ del Proyecto ACERTO) han revolucionado los cuidados perioperatorios. Hoy se insiste en la minimizaci√≥n del ayuno perioperatorio, la precarga con bebidas azucaradas, la moderaci√≥n en el aporte parenteral de electrolitos y cristaloides, la movilizaci√≥n precoz fuera del lecho, y la reapertura temprana de la v√≠a oral como intervenciones orientadas a la reducci√≥n de las complicaciones postquir√ļrgicas, la recuperaci√≥n postoperatoria acelerada, y la pronta reinserci√≥n familiar, social y laboral del paciente. El Servicio de Nutrici√≥n Cl√≠nica del Hospital Militar Central ‚ÄúDr. Luis D√≠az Soto‚ÄĚ (La Habana, Cuba) ha contribuido a la implementaci√≥n de protocolos ERAS-ACERTO en la atenci√≥n integral del quemado, la citorreducci√≥n quir√ļrgica de tumores gastrointestinales, y la minimizaci√≥n del ayuno perioperatorio en la actividad quir√ļrgica general. Este ensayo muestra el proceso de implementaci√≥n de tales protocolos ERAS-ACERTO, as√≠ como los resultados alcanzados con la conducci√≥n y gesti√≥n de los mismos. En el momento actual, la conducci√≥n de los protocolos ERAS-ACERTO se ha traducido en un n√ļmero menor de resultados no deseados despu√©s de la cirug√≠a electiva, una menor estad√≠a hospitalaria, y una mayor satisfacci√≥n del paciente y sus familiares con el tratamiento m√©dico-quir√ļrgico administrado. En futuras extensiones de la implementaci√≥n de los protocolos ERAS-ACERTO se deben realizar an√°lisis de costo-efectividad como forma de documentar el impacto de los mismos en la econom√≠a hospitalaria.
Teresa Pedroso Garriga
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Sobre la historia de la Nutrici√≥n artificial en CubaLa historia de la Nutrici√≥n artificial en Cuba se remonta a los a√Īos 1970s cuando las t√©cnicas de nutrici√≥n parenteral se introdujeron por primera vez en el Servicio de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Pedi√°trico ‚ÄúWilliam Soler‚ÄĚ (La Habana). En este Servicio tambi√©n se ensay√≥ el uso de la leche materna como estimulante tr√≥fico en la rehabilitaci√≥n intestinal de los neonatos operados. Las experiencias acumuladas en el apoyo nutricional de los neonatos cr√≠ticamente enfermos se expandieron inmediatamente hacia los adultos atendidos en las unidades de cuidados intensivos de varios hospitales cabeceras del pa√≠s. Pronto se comprendi√≥ la necesidad de incorporar tales t√©cnicas en la contenci√≥n de los grandes dramas quir√ļrgicos como la peritonitis difusa, la f√≠stula intestinal, la citorreducci√≥n tumoral, el trauma y la sepsis. La nutrici√≥n artificial tambi√©n se incorpor√≥ a la actividad del trasplante de √≥rganos en centros de salud altamente especializados de La Habana. De forma similar a lo ocurrido en otras latitudes, la Nutrici√≥n artificial experiment√≥ un gran impulso en los 1990s en ocasi√≥n de la atenci√≥n m√©dico-quir√ļrgica brindada a dos casos emblem√°ticos de la historia reciente del pa√≠s. La conjunci√≥n de personalidades, equipos de trabajo, instituciones y l√≠neas de investigaci√≥n condujo a la fundaci√≥n de los grupos hospitalarios de apoyo nutricional con dedicaci√≥n exclusiva, por un lado; y la aparici√≥n de la Sociedad Cubana de Nutrici√≥n Cl√≠nica y Metabolismo como la entidad comprometida con el avance de las ciencias de la Nutrici√≥n cl√≠nica y hospitalaria, el apoyo nutricional, la nutrici√≥n artificial y el metabolismo en el Sistema Nacional de Salud, por el otro.
Sergio Santana Porbén
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Sobre la implementaci√≥n del protocolo ERAS en un hospital verticalizado en la actividad quir√ļrgicaEl advenimiento del paradigma ERAS ha significado un cambio radical en las pr√°cticas quir√ļrgicas y anest√©sicas. Hoy se ha comprobado que la recuperaci√≥n post-operatoria del sujeto se acelera mediante la adopci√≥n y verificaci√≥n continua en el tiempo de medidas en todo el tr√°nsito quir√ļrgico que se orienten al mantenimiento de la normotermia y la normovolemia, la preservaci√≥n del status h√≠drico, la constancia del medio interno y la inmunocompetencia, y el aseguramiento de la motilidad gastrointestinal y la sensibilidad de los tejidos perif√©ricos a la influencia de la insulina. Las nuevas formas de hacer en la Cirug√≠a y la Anestesia implican un enfoque multi- e inter-disciplinario, el trabajo en equipo, y la actuaci√≥n guiada por evidencias, y representan desaf√≠os para los servicios hospitalarios involucrados en la actividad quir√ļrgica. En este trabajo se presenta un programa de implementaci√≥n de los protocolos ERAS en las distintas especialidades de la actividad quir√ļrgica del Hospital Cl√≠nico-quir√ļrgico ‚ÄúHermanos Ameijeiras‚ÄĚ (La Habana, Cuba). Como parte de este programa, le corresponde al Servicio hospitalario de Anestesiolog√≠a la puesta en pr√°ctica de la consejer√≠a preoperatoria, la precarga con l√≠quidos y carbohidratos, la tromboprofilaxis, la analgesia/anestesia tor√°cica media epidural, el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES) y no opioides como f√°rmacos analg√©sicos alternativos, y la prevenci√≥n en todo momento de las n√°useas y los v√≥mitos. Para ello, el Servicio ha de identificar (e intervenir) las barreras organizativas y culturales que impedir√≠an la realizaci√≥n plena de los beneficios que este n√ļcleo de acciones traer√≠a para el paciente, sus familiares, y el hospital; redactar los procedimientos operacionales pertinentes; desplegar los sistemas continuos de registro y documentaci√≥n y de control y aseguramiento de la calidad; y proveer de forma constante evidencias sobre el impacto que las medidas que se implementen tendr√≠an sobre la evoluci√≥n √ļltima del paciente y la respuesta a la cirug√≠a. Se espera que la incorporaci√≥n de las medidas propuestas produzca un aumento en la cuota de beneficios para la actividad quir√ļrgica hospitalaria, junto con un tr√°nsito perioperatorio del paciente m√°s expedito y libre de complicaciones.
Katia Vel√°zquez Gonz√°lez, Jenny Guacho
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Cambios en las concentraciones s√©ricas de micronutrientes selectos despu√©s de cirug√≠a bari√°tricaIntroducci√≥n: La obesidad puede concurrir con estados deficitarios de micronutrientes. Estos estados deficitarios pudieran afectar la efectividad de la cirug√≠a bari√°trica. Objetivo: Examinar el status preoperatorio de micronutrientes selectos en pacientes obesos que aguardan por cirug√≠a bari√°trica. Locaci√≥n del estudio: Hospital ‚ÄúTeodoro Maldonado Carbo‚ÄĚ (Guayaquil, Guayas, Ecuador). Dise√Īo del estudio: Retrospectivo, anal√≠tico. M√©todos: Se recuperaron las concentraciones s√©ricas preoperatorias de micronutrientes selectos de las historias cl√≠nicas de 180 sujetos (Hombres: 25.6%; Edad promedio: 39.1 ¬Ī 10.4 a√Īos; √ćndice de Masa Corporal: 44.3 ¬Ī 7.1 Kg.m-2) incluidos en la lista de trabajo del Servicio hospitalario de Cirug√≠a Bari√°trica (Cirug√≠a completada: 26.7%) entre 2013 ‚Äď 2015. Resultados: Se encontraron estados deficitarios de (en orden descendente) vitamina B12 (32.2%), √°cido f√≥lico (16.7%), magnesio (13.9%), hierro (10.5%), y calcio (2.8%). El status preoperatorio de los micronutrientes fue independiente del sexo y el IMC del sujeto, y del completamiento del plan quir√ļrgico. La cirug√≠a bari√°trica produjo una reducci√≥n de los valores basales de la vitamina B12, el hierro y el calcio. Conclusiones: Los estados deficitarios de micronutrientes suelen ser frecuentes entre los pacientes obesos que se presentan a una cirug√≠a bari√°trica. Estos estados deficitarios podr√≠an trasladarse a cuadros cl√≠nicos como la anemia. La cirug√≠a bari√°trica tambi√©n puede perpetuar | agravar los estados deficitarios preoperatorios.
Cecilia Arteaga Pazmi√Īo, Gabriela Jir√≥n Rodr√≠guez, Victor Hugo Sierra Nieto, Guisella Soriano, Diana Mar√≠a Fonseca P√©rez, Ludwig Roberto √Ālvarez C√≥rdova
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Sobre los protocolos de recuperaci√≥n precoz en la cirug√≠a cardiovascularLos protocolos ERAS para la recuperaci√≥n acelerada despu√©s de la cirug√≠a han demostrado sus beneficios en varios escenarios asistenciales. Sin embargo, la plena implementaci√≥n de los mismos, y la realizaci√≥n de los impactos potenciales que podr√≠an tener en los distintos dominios de la cirug√≠a cardiovascular, enfrentan retos y desaf√≠os formidables para los equipos de trabajo y las organizaciones hospitalarias. La recuperaci√≥n postoperatoria puede estar determinada por la complejidad de los procedimientos quir√ļrgicos que pueden recorrer desde la sustituci√≥n valvular y el trasplante card√≠aco hasta la revascularizaci√≥n coronaria. Las caracter√≠sticas cl√≠nicas, hemodin√°micas y nutricionales de los pacientes en espera de cirug√≠a cardiovascular tambi√©n influir√≠an en la respuesta a la cirug√≠a. Encima de todo ello, la implementaci√≥n de los protocolos ERAS implica la actuaci√≥n multi- e inter-disciplinaria, y la existencia de un organismo rector que se encargue de la construcci√≥n y gesti√≥n de los sistemas de registro y documentaci√≥n y de control y aseguramiento de la calidad para la colecci√≥n de las evidencias que resulten de la aplicaci√≥n de tales protocolos, y la auditor√≠a de las acciones completadas; as√≠ como la redacci√≥n de los correspondientes procedimientos operacionales. Este ensayo examina los distintos puntos cr√≠ticos en el proceso de implementaci√≥n de los protocolos ERACS en el Cardiocentro del Hospital ‚ÄúHermanos Ameijeiras‚ÄĚ (La Habana, Cuba), las evidencias que sustentan las acciones en los puntos cr√≠ticos identificados, y las experiencias acumuladas localmente por la autora. La implementaci√≥n de los protocolos ERACS en el Cardiocentro ha sido concebida como una actividad continua en el tiempo, y que requiere tanto la construcci√≥n de consensos entre los involucrados en la actividad quir√ļrgica, como la capacitaci√≥n permanente en los procedimientos que se adopten como parte del antes mencionado programa de implementaci√≥n.
Mar√≠a Oslaida Ag√ľero Mart√≠nez
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Sobre las propiedades y los usos de la glutamina en la citorreducci√≥n tumoralLa glutamina (Gln) participa en numerosas funciones biol√≥gicas que recorren desde el mantenimiento de la homeostasis del nitr√≥geno (N) corporal hasta la inmunocompetencia y la respuesta a la agresi√≥n. La Gln ha sido reconocida como el amino√°cido condicionalmente esencial m√°s abundante de la econom√≠a. Las concentraciones s√©ricas de Gln se depletan r√°pidamente durante la agresi√≥n, la injuria y la sepsis. La c√©lula cancerosa act√ļa como una trampa de N, y le disputa a la c√©lula sana la disponibilidad y el acceso a nutrientes, la Gln entre ellos. La depleci√≥n tisular de Gln pudiera afectar la efectividad de las distintas modalidades de la citorreducci√≥n tumoral (CRT). Se ha propuesto la suplementaci√≥n ex√≥gena de Gln para paliar las concentraciones tisulares disminuidas del amino√°cido, restablecer las funciones biol√≥gicas afectadas, y asegurar la efectividad de los esquemas citorreductores. La suplementaci√≥n ex√≥gena de Gln tambi√©n podr√≠a servir para promover el arraigo y la proliferaci√≥n de las subpoblaciones leucocitarias de neutr√≥filos tras el trasplante de m√©dula √≥sea (TMO). Una tercera aplicaci√≥n de la suplementaci√≥n ex√≥gena con Gln ser√≠a la paliaci√≥n de la mucositis, la diarrea, y otros efectos colaterales de la CRT. Se podr√≠an beneficiar de la suplementaci√≥n ex√≥gena con Gln aquellos enfermos en los que se anticipar√≠a la interrupci√≥n de la CRT debido a la p√©rdida experimentada de peso, la reducci√≥n de la masa magra corporal, y el riesgo incrementado de infecci√≥n y sepsis. Las indicaciones de la suplementaci√≥n ex√≥gena con Gln deben extenderse a las necesarias consideraciones econom√©tricas sobre la inclusi√≥n de esta modalidad de apoyo nutricional en la CRT.
María Belén Andrade Hernández, Marcela Alejandra Chaug Solórzano, Francisco Xavier Andino Hernández, Dolores Rodríguez Veintimilla
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Sobre las implicaciones del ayuno en la anestesia pedi√°tricaLas edades pedi√°tricas son particularmente vulnerables a la agresi√≥n impl√≠cita en la cirug√≠a. En cualquier edad, los tejidos magros constituyen m√°s del 80 % del peso corporal del infante. La preponderancia de los tejidos magros implica, a su vez, una mayor tasa de hidrataci√≥n del organismo, y con ello, una mayor susceptibilidad a los trastornos de la distribuci√≥n h√≠drica y la deshidrataci√≥n. La constancia del medio interno implica un suministro continuo de ox√≠geno, agua, energ√≠a y dem√°s nutrientes. El sistema inmune infantil no se ha desarrollado ni madurado completamente, y por lo tanto, no ser√≠a capaz de montar una respuesta efectiva ante la agresi√≥n y la infecci√≥n microbiana. Sobre todo lo anterior, la enfermedad puede afectar desigualmente la composici√≥n corporal y el estado nutricional del ni√Īo | adolescente, y colocarlo en riesgo de sufrir complicaciones adicionales tras una cirug√≠a. El tr√°nsito perioperatorio del ni√Īo | adolescente podr√≠a oscurecerse a√ļn m√°s (y demorarse la subsiguiente recuperaci√≥n, rehabilitaci√≥n y reinserci√≥n familiar y social) si se siguen pr√°cticas como el ayuno post-operatorio y la suspensi√≥n de la v√≠a oral hasta la expulsi√≥n de heces y gases que pueden provocar trastornos de la utilizaci√≥n perif√©rica de los carbohidratos, resistencia a la insulina, anemia, inflamaci√≥n, inmunodepresi√≥n y depleci√≥n de los tejidos magros. La cirug√≠a pedi√°trica ha ido incorporando en a√Īos recientes nuevos paradigmas consistentes con la recuperaci√≥n post-operatoria acelerada, entre ellos, la minimizaci√≥n del ayuno perioperatorio, la adopci√≥n de acciones que preserven la constancia del medio interno, la actividad del sistema nervioso aut√≥nomo, la inmunocompetencia, la sensibilidad perif√©rica a la acci√≥n de la insulina, y la oxigenaci√≥n y la irrigaci√≥n de los tejidos y √≥rganos. Tomadas en su conjunto, los nuevos modelos de actuaci√≥n en la cirug√≠a y la anestesia pedi√°tricas pueden trasladarse a ganancias importantes para todos los involucrados, y as√≠ asegurar la mejor atenci√≥n a los ni√Īos y los adolescentes en el tr√°nsito por la actividad quir√ļrgica.
Alioth Fern√°ndez Valle
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Sobre la influencia del ayuno en la respuesta del adulto mayor a la cirug√≠aEl envejecimiento demogr√°fico ha tra√≠do consigo un aumento en la edad de los sujetos que se presentan para una cirug√≠a electiva. Asimismo, el envejecimiento demogr√°fico ha aumentado la demanda de procederes quir√ļrgicos en adultos mayores, ancianos e incluso longevos. El envejecimiento plantea retos √ļnicos tanto al paciente como los equipos b√°sicos de trabajo. El adulto mayor puede exhibir grados variables de sarcopenia que afectar√≠an eventualmente la recuperaci√≥n post-quir√ļrgica. En adultos mayores puede existir una inmunosenescencia que comprometer√≠a la capacidad del sujeto para ‚Äúmontar‚ÄĚ una respuesta inmune satisfactoria. La senescencia del tracto gastrointestinal tambi√©n influir√≠a en la restauraci√≥n de las funciones digestivas y absortivas tras el completamiento de la cirug√≠a. No se puede pasar por alto la concurrencia en el adulto mayor de varias enfermedades cr√≥nicas no transmisibles (como la hipertensi√≥n arterial, la cardiopat√≠a isqu√©mica y la Diabetes mellitus), y la polimedicaci√≥n que ello conlleva, que har√≠an m√°s compleja el tr√°nsito perioperatorio. Todos estos (y otros) eventos fisiopatol√≥gicos pueden aumentar la labilidad del adulto mayor ante cualquier incidente que ocurra durante el cumplimiento del programa quir√ļrgico prescrito. Igualmente, la conducci√≥n acr√≠tica en el tr√°nsito quir√ļrgico del adulto mayor de paradigmas como el ‚Äúayuno preoperatorio‚ÄĚ, el ‚Äúreposo intestinal‚ÄĚ, y ‚Äúla suspensi√≥n de la v√≠a oral hasta la expulsi√≥n de heces y gases‚ÄĚ podr√≠an deteriorar a√ļn m√°s el estado nutricional y la capacidad de respuesta, y oscurecer la recuperaci√≥n postoperatoria, a la vez que incrementar el riesgo de complicaciones de todo tipo. En virtud de todo lo anterior, todas las acciones se justifican para minimizar el ayuno perioperatorio, a la vez que maximizar la v√≠a oral como la v√≠a principal para el sost√©n del estado nutricional del adulto mayor. Otras acciones se encaminar√≠an a la constancia del medio interno y el fortalecimiento de los mecanismos responsables de la homeostasis. Se espera de estas acciones que resulten en un mayor n√ļmero de adultos mayores beneficiados con la cirug√≠a, una menor tasa de complicaciones post-quir√ļrgicas, y menores costos.
Armando Bedoya Gutiérrez
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Sobre la formaci√≥n de competencias en el perfil de Nutrici√≥n del Licenciado en Enfermer√≠a dentro de la educaci√≥n de posgradoLa supervisi√≥n en el √°rea de desempe√Īo, y la educaci√≥n permanente y continuada, del Licenciado en Enfermer√≠a que atiende a pacientes con afecciones hepatobiliopancre√°ticas durante las distintas etapas del tratamiento m√©dico-quir√ļrgico, y que le brinda cuidados nutricionales; han permitido comprender las relaciones que la educaci√≥n de posgrado sostiene con las necesidades sociales y el crecimiento profesional del sujeto. Los m√©todos inductivo-deductivo e hist√≥rico-l√≥gico de ense√Īanza y la sistematizaci√≥n del conocimiento han favorecido la generalizaci√≥n de las funciones y competencias espec√≠ficas en el perfil de alimentaci√≥n y nutrici√≥n del Licenciado en Enfermer√≠a verticalizado en la cirug√≠a hepatobiliopancre√°tica. El enfoque hist√≥rico-cultural dentro de la teor√≠a del dise√Īo curricular ha servido para el desarrollo de actividades de capacitaci√≥n y entrenamiento de posgrado del Licenciado en esta √°rea altamente especializada de la Enfermer√≠a cl√≠nico-quir√ļrgico. La indagaci√≥n emp√≠rica aplicada ha hecho posible la caracterizaci√≥n del proceso de desarrollo de las competencias en Nutrici√≥n y el desempe√Īo profesional del Licenciado en esta √°rea asistencial. El proceso formulado de abstracci√≥n ha ayudado al modelado del programa de posgrado implementado para la formaci√≥n de competencias en Nutrici√≥n de la Enfermer√≠a cl√≠nico-quir√ļrgica especializada en el tratamiento de las afecciones hepatobiliopancre√°ticas. La evaluaci√≥n mediante instrumentos validados de las actividades de progrado que se ejecuten siguiendo tal programa servir√° para demostrar el mejoramiento profesional y humano del Licenciado en Enfermer√≠a que se desempe√Īa en un Servicio hospitalario de Cirug√≠a General verticalizado en la soluci√≥n quir√ļrgica de las afecciones hepatobiliopancre√°ticas.
Camilo Castellanos Torrellas, Norberto Valc√°rcel Izquierdo
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Sobre las consecuencias del ayuno perioperatorio en la evoluci√≥n y la respuesta del pacienteEl organismo necesita de un aporte continuo de nutrientes para sostener las necesidades diarias de recambio tisular y s√≠ntesis de nuevas estructuras y compuestos. La interrupci√≥n de tal aporte, o el suministro de cantidades insuficientes de nutrientes, resulta en la aparici√≥n de deficiencias nutrimentales a mediano plazo. El ayuno significa el cese en el ingreso de nutrientes que se ha prolongado (independientemente de la causa) m√°s all√° de la capacidad natural del organismo de continuar funcionando aut√°rquicamente a expensas de las reservas corporales de gluc√≥geno hep√°tico. La instalaci√≥n del ayuno provoca cambios profundos en la maquinaria metab√≥lica del organismo, y el paso de una actividad metab√≥lica (dominantemente anab√≥lica) regida por la hormona insulina hacia otra (primordialmente catab√≥lica) gobernada por el glucag√≥n. El objetivo de los cambios metab√≥licos introducidos por el ayuno ser√° siempre asegurar el suministro de glucosa a la neurona. La s√≠ntesis de novo de glucosa se satisface mediante la activaci√≥n de la prote√≥lisis muscular y la estimulaci√≥n de la gluconeog√©nesis hep√°tica. La respuesta metab√≥lica al ayuno incluye una etapa intermedia de adaptaci√≥n mediante la promoci√≥n de la lip√≥lisis, la emisi√≥n de √°cidos grasos libres por el tejido adiposo, y la degradaci√≥n mitocondrial de los mismos hasta cuerpos cet√≥nicos para soportar el metabolismo neuronal. De prolongarse en el tiempo, el ayuno se convierte en inanici√≥n, y el sujeto comenzar√° a mostrar las secuelas de la desnutrici√≥n, entre ellas la p√©rdida de peso, el abandono de funciones, la susceptibilidad incrementada a las infecciones, los fracasos en la cicatrizaci√≥n y la reparaci√≥n tisulares, la falla org√°nica, y en √ļltima instancia, la muerte. El ayuno sigue siendo una pr√°ctica hospitalaria m√°s frecuente de lo que se quisiera admitir (o tolerar), y desencadena, agrava y perpet√ļa la desnutrici√≥n asociada | secundaria a las enfermedades. La colocaci√≥n del paciente en situaci√≥n de ayuno no est√° justificada en modo alguno, sobre todo si se ha de completar una cirug√≠a electiva, y todos los esfuerzos deben hacerse para minimizar el ayuno perioperatorio y rehabilitar el uso de la v√≠a oral tan pronto como concluyan las etapas de reanimaci√≥n, rehidrataci√≥n y resucitaci√≥n post-operatorias. Si la reapertura post-quir√ļrgica de la v√≠a oral no fuera posible dentro de un tiempo prudencial, entonces el grupo b√°sico de trabajo debe anticipar las acciones requeridas para el dise√Īo, implementaci√≥n y conducci√≥n de los correspondientes esquemas de apoyo nutricional.
Luis Garcés García-Espinosa
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Supervivencia del paciente pedi√°trico quir√ļrgico cr√≠tico con puntaje PYMS elevado y d√©ficit energ√©tico ‚Č• 25 % de las necesidadesIntroducci√≥n: La intervenci√≥n nutricional del paciente pedi√°trico quir√ļrgico cr√≠tico (PQC) es compleja, y requiere de herramientas de pesquisaje nutricional para lograr una mayor supervivencia. El sistema PYMS de puntaje (del ingl√©s ‚ÄúPediatric Yorkhill Malnutrition Score‚ÄĚ) ha demostrado una elevada validez diagn√≥stica en el reconocimiento del riesgo nutricional. En Cuba no se han completado estudios sobre las asociaciones entre la supervivencia de los pacientes PQC y el puntaje PYMS. Objetivo: Determinar las asociaciones entre la supervivencia de los pacientes PQC y el sistema PYMS de puntaje nutricional. Locaci√≥n del estudio: Unidad de Cuidados Intensivos Pedi√°tricos (UCIP) del Hospital Pedi√°trico ‚ÄúOctavio de la Concepci√≥n de la Pedraja‚ÄĚ (Holgu√≠n, Holgu√≠n, Cuba). Dise√Īo del estudio: Longitudinal, observacional, anal√≠tico. El dise√Īo del estudio contempl√≥ dos cortes transversales: Primer corte: A la inclusi√≥n del paciente en el estudio para establecer el estado nutricional mediante el puntaje PYMS; y Segundo corte: Al egreso del paciente de la UCIP para fijar la condici√≥n al egreso (Vivo/Fallecido). Serie de estudio: Cincuenta y cinco pacientes con edades mayores de 28 d√≠as, y hasta los 18 a√Īos 11 meses y 29 d√≠as, admitidos en la UCIP entre Enero del 2018 y Enero del 2019 (ambos inclusive) despu√©s de procederes quir√ļrgicos metab√≥licamente demandantes, y que permanecieron ingresados en la UCIP durante 10 (o m√°s) d√≠as, y que recibieron nutrici√≥n parenteral total (NPT) como modalidad √ļnica de apoyo nutricional durante la estad√≠a en la UCIP. Se obtuvo el consentimiento informado aprobado y firmado de los tutores legales para la inclusi√≥n del paciente en la serie de estudio. M√©todos: Se registraron los ingresos diarios y acumulados de energ√≠a metab√≥lica administrados mediante NPT durante la estancia del paciente PQC en la UCIP. El d√©ficit energ√©tico se estableci√≥ en el d√≠a 10mo de estancia en la UCIP ante ingresos diarios de energ√≠a metab√≥lica < 75 % de las necesidades estimadas. Las asociaciones entre el puntaje PYMS y el d√©ficit energ√©tico, por un lado, y la condici√≥n del paciente PQC al egreso de la UCIP, por el otro, se modelaron mediante curvas de Kaplan-Meier separadas y el c√°lculo del estad√≠grafo log-rank de Cox-Mantel. Adicionalmente, se construyeron curvas ROC (del ingl√©s ‚ÄúReceiver Operating Curves‚ÄĚ) para determinar los puntos de corte √≥ptimos de mortalidad del paciente PQC. Resultados: De acuerdo con la condici√≥n al egreso de la UCIP, los pacientes se distribuyeron de la manera siguiente: Supervivientes: 85.5 % vs. Fallecidos: 14.5 %. El puntaje PYMS promedio fue de 4.80 ¬Ī 1.64. El 45.5 % de los pacientes estudiados mostr√≥ puntajes PYMS ‚Č• 6 al ingreso en la serie de estudio. El puntaje PYMS elevado se asoci√≥ con una mayor mortalidad. De hecho, los 8 pacientes que fallecieron durante la ventana de observaci√≥n del estudio ten√≠an puntajes PYMS elevados (c2 = 10.5; p < 0.05; test de Mantel-Cox basado en la distribuci√≥n ji-cuadrado). El d√©ficit energ√©tico promedio en el d√≠a 10mo de estancia en la UCIP fue de -42.3 ¬Ī 13.6 kcal.kg-1.d√≠a-1 (¬ļ 69.8 ¬Ī 7.2 % de los requerimientos estimados). Seg√ļn el d√©ficit energ√©tico en el d√≠a 10mo, la serie de estudio se distribuy√≥ como sigue: D√©ficit ‚Č• 25 %: 49.1 % vs. D√©ficit < 25 %: 50.9 %. El d√©ficit energ√©tico no influy√≥ en la supervivencia del paciente PQC, aunque se hace notar que aquellos con una superior adecuaci√≥n energ√©tica mostraron una mayor supervivencia: Tasa de supervivencia: D√©ficit ‚Č• 25 %: 77.8 % vs. D√©ficit < 25 %: 92.9 % (c2 = 0.428; p > 0.05; test de Mantel-Cox basado en la distribuci√≥n ji-cuadrado). La exactitud diagn√≥stica del puntaje PYMS y el d√©ficit energ√©tico ‚Č• 25 % como predictores de la mortalidad del paciente PQC fue como sigue: √Ārea bajo la curva ROC: Puntaje PYMS > 4.5: 0.891 vs. D√©ficit ‚Č• 25 %: 0.468 (p < 0.05). Conclusiones: La mortalidad del paciente PQC puede predecirse del puntaje PYMS asignado al ingreso en la UCIP.
Taymí Castro Morales, Alfredo Carlos Rodríguez Portelles, Alberto Rubén Piriz Assa, Arianna Maité Céspedes Rómulo
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