Estado de la desnutrición en los hospitales de Cuba: Una actualización necesariaJustificación: El Estudio Cubano de Desnutrición Hospitalaria, conducido en el bienio 1999 – 2001 con 1,905 pacientes atendidos en 12 hospitales de 6 provincias del país, reveló una tasa de desnutrición hospitalaria del 41.2%. Transcurrida una década de aquella indagación, se impone la actualización de este estimado. Objetivo: Actualizar el estado de la desnutrición hospitalaria en Cuba. Material y método: La presencia de desnutrición en 1,664 pacientes ingresados en 12 hospitales de 8 provincias del país entre Marzo del 2012 y Marzo del 2014 se documentó mediante la Encuesta Subjetiva Global (ESG). El estado de los procesos hospitalarios de cuidados alimentarios y nutricionales se evaluó con la Encuesta de Nutrición Hospitalaria (ENH). Resultados: La tasa corriente de
desnutrición hospitalaria fue del 36.9% (Cambio = +4.3%; p < 0.05). Las tasas de completamiento de los ejercicios hospitalarios de evaluación nutricional y de uso de terapias de repleción nutricional fueron superiores. Conclusiones: Transcurridos 10 años de la primera edición del Estudio ELAN CUBA, se aprecian modestos avances en la identificación y el tratamiento de la desnutrición en los hospitales en Cuba. Se percibe que la formación e inserción de nutricionistas verticalizados en la actuación hospitalaria haya contribuido al cambio observado. Asimismo, la actividad de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo en el avance de las disciplinas de la terapia nutricional, la nutrición artificial y el metabolismo puede haber servido para un mejor reconocimiento del problema de salud representado por la desnutrición hospitalaria.
Sergio Santana Porbén
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Estado de la intervención nutricional en un programa hospitalario de hemodiálisis crónicaSe han introducido cambios tecnológicos en la TSR Terapia Sustitutiva Renal administrada a los nefrópatas atendidos en las unidades de diálisis. Interesó evaluar si estos cambios tecnológicos pudieran traer consigo una disminución de la frecuencia de DEN Desnutrición Energético-Nutrimental documentada históricamente. La DEN no solo es un problema de frecuente presentación en el nefrópata sujeto a TSR Terapia Sustitutiva Renal, sino que contribuye además a la morbimortalidad a través del síndrome DIA Desnutrición-Inflamación-Arteriosclerosis. Se evaluó transversalmente el estado nutricional de 60 pacientes nefrópatas sujetos a TSR en 2 unidades de La Habana (Cuba), indistintamente mediante la ESG Encuesta Subjetiva Global y un sistema de puntaje diagnóstico que integró indicadores antropométricos y bioquímicos. Se registraron, además, las intervenciones nutricionales conducidas en los pacientes encuestados. El 41.6% presentó puntaje (B + C) según la ESG. El 75.0% de los enfermos mostró grados variables de DEN según el puntaje nutricional. El puntaje nutricional estuvo determinado por el estado corriente de los indicadores bioquímicos. El puntaje nutricional fue independiente de las características sociodemográficas y clínicas de la serie de estudio, la causa primaria de pérdida de la función renal; y las características de la TSR administrada. El 86.7% de los pacientes encuestados recibió consejería dietoterapéutica como opción intervencionista, pero solo en el 13.3% de ellos se emplearon técnicas de suplementación enteral y Nutrición artificial. El estado nutricional fue independiente de los cambios tecnológicos ocurridos en la TSR. La consejería dietoterapéutica por sí sola no basta para el tratamiento de la DEN en el nefrópata sujeto a TSR. Se deben considerar opciones de intervención mediante suplementación enteral y técnicas de Nutrición artificial en aquellos enfermos que muestren deterioro del estado nutricional, por la repercusión de la DEN en la evolución del enfermo y la respuesta al tratamiento dialítico.
Guillermo Juan Guerra Bustillo, Gerardo Borroto Díaz, Reynaldo Alarcón O’Farrill, Amaury Lorenzo Clemente, Famet Alfonso Sat, Evangelina Barranco Hernández
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Estado nutricional de los escolares atendidos en un hogar ecuatoriano para huérfanosJustificación: Son escasos los reportes sobre el estado nutricional de niños ecuatorianos atendidos en hogares para huérfanos. Objetivo: Describir el estado nutricional de los niños atendidos en un orfanato de la ciudad de Guayaquil. Diseño del estudio: Descriptivo, transversal. Serie de estudio: Ciento dieciocho niños (Huérfanos: 44.0%; Hembras: 59.9%; Edad promedio: 8.0.5 ± 2.8 años) atendidos en la Escuela “San José del Buen Pastor”, ciudad de Guayaquil (Ecuador), entre Septiembre del 2014 y Junio del 2015. Material y método: El estado nutricional del escolar se estableció tanto de la Talla para la Edad (Talla disminuida para la Edad: < - 2.0 desviaciones estándar para el sexo y la edad) como del Índice de Masa Corporal (IMC): Peso disminuido para la Edad: IMC < -2.0 desviaciones estándar para el sexo y la edad vs. Peso excesivo para la Edad: IMC > +2.0 desviaciones estándar para el sexo y la edad. Adicionalmente, se estimó el tamaño de la grasa corporal (GC) mediante bioimpedancia eléctrica. Resultados: La frecuencia de la Talla disminuida para la Edad fue del 6.8% (No huérfanos: 3.0% vs. Huérfanos: 11.5% (Diferencia = -8.5%; p < 0.05). El Peso disminuido para la Edad se presentó en menos del 1.0% de la serie de estudio. Por su parte, el Peso excesivo para la Edad afectó al 2.5% de los niños y niñas. Los niños no huérfanos reunieron los valores extremos del peso corporal. La condición de orfandad no influyó en el tamaño de la GC: No huérfanos: 25.2 ± 6.6% vs. Huérfanos: 19.8 ± 7.5% (p < 0.05). Conclusiones: Las formas de la desnutrición infantil, así como el exceso de peso, fueron poco frecuentes en los niños y niñas examinados.
Ludwig Roberto Álvarez Córdova, Melina Rojas Criollo, Gustavo Escobar Valdivieso, Victor Hugo Sierra Nieto, Jasson Espinoza Caicedo, Diana María Fonseca Pérez
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Estado de la calidad de la prestación de cuidados nutricionales a los niños atendidos en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, de La HabanaJustificación: Existe interés por conocer cómo se conducen los procesos de cuidados nutricionales en el niño hospitalizado. Material y método: El estado actual de los cuidados nutricionales en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” (La Habana, Cuba) se estimó mediante la ENH Encuesta de Nutrición Hospitalaria conducida con 157 niños ingresados en Enero del 2008. Resultados: La frecuencia de desnutrición hospitalaria fue del 24.2%. La desnutrición se registró como un diagnóstico independiente en solo el 1.9% de las historias clínicas revisadas. El niño fue tallado y pesado al ingreso, pero el ejercicio de evaluación nutricional se completó en poco más de la mitad de ellos. Los enfermos con 15 (o más) días de hospitalización fueron pesados prospectivamente. La Albúmina sérica se determinó en menos de la quinta parte de los encuestados. El Conteo de Linfocitos no se utilizó en la evaluación nutricional. El 14.7% de los encuestados llenaba alguna de10 indicaciones de intervención nutricional (mediana de las subcategorías; rango: 1.3 – 82.2%), pero la Nutrición artificial se administró a solo la tercera parte de ellos. El 85.7% de los niños con la vía oral suspendida, y el 83.3% de aquellos con ³ 5 días de una cirugía importante estaban intervenidos nutricionalmente, a pesar del número de ellos. Ninguno de los pacientes con ayunos ³ 5 días, o insuficiencia orgánica crónica, estaba intervenido nutricionalmente. Conclusiones: Los equipos médicos fallan en identificar, tratar y, en última instancia, prevenir la desnutrición hospitalaria. Se requieren con urgencia programas de intervención nutricional y metabólica para reeducar a los involucrados en los cuidados nutricionales para que desempeñen satisfactoriamente los roles esperados, en aras de preservar las tasas genéticamente determinadas de crecimiento y desarrollo del niño enfermo.
Rafael Domínguez Jiménez, Rafael Jiménez García, Sergio Santana Porbén, Lázaro Alfonso Novo
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Estado nutricional de los niños ingresados en un hospital pediátrico de La Habana. II. Edades entre 2 y 19 añosEl estado nutricional de los niño(a)s con edades entre 2 – 19 años atendidos en el Hospital Pediátrico “William Soler” (La Habana, Cuba) se estableció de los valores corrientes de la Talla y el Indice de Masa Corporal (IMC). El niño(a) encuestado se consideró como desnutrido si la Talla/IMC fue menor del percentil 10 de las Tablas cubanas para el sexo y la edad. Los niño(a)s con edades decimales mayores de 2.5 años participaron en la encuesta. La frecuencia de desnutrición fue del 33.3%, superior en 10 puntos porcentuales a la constatada entre los niños con edades decimales entre 0 – 2.5 años. La enfermedad hepática crónica (40.0%); las afecciones ortopédicas (40.0%); la enfermedad renal crónica (40.0%); el cáncer, las leucemias y los procesos linfoproliferativos (38.1%); las afecciones respiratorias (35.7%); y las enfermedades gastrointestinales (32.8%) concentraron casi la mitad de los desnutridos. Los servicios con las mayores frecuencias de desnutrición fueron Cuidados Críticos (66.6%); Nefrología (50.0%); Ortopedia (41.7%); Gastroenterología (40.0%); y Pediatría general (35.3%). El 44.2% de los niño(a)s recién ingresados estaba desnutrido. El 10.9% de los niño(a)s encuestados mostró sobrepeso y obesidad. La encuesta reveló un escenario nutricional particularmente complejo, con niño(a)s que exhiben fenotipos nutricionales polares, ubicados en los extremos del espectro nutricional. La comprensión de las interacciones que puedan ocurrir entre el estado nutricional, la enfermedad de base, y el tiempo de hospitalización deben traducirse en acciones novedosas de diagnóstico e intervención orientadas a paliar la desnutrición asociada a la enfermedad en un hospital pediátrico.
Lázaro Alfonso Novo
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Estado nutricional de los niños atendidos en el Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez”, de La Habana (Cuba)Justificación: Existe interés por conocer el estado de la desnutrición en los hospitales pediátricos. Material y método: La tasa de desnutrición en el Hospital Pediátrico Universitario “Juan Manuel Márquez” (La Habana, Cuba) se estimó mediante una encuesta transversal. Se obtuvieron la Talla y el Peso de 157 niños (Varones: 53.5%; Edades > 2.5 años: 61.8%) ingresados entre Enero – Marzo del 2008. El IMC Índice de Masa Corporal se estimó de los valores de Talla y Peso. Los valores de las variables antropométricas se expresaron como unidades de desviación estándar de las referencias cubanas para el sexo y la edad. La ERNP Encuesta de Riesgo Nutricional Pediátrico se aplicó paralelamente para estimar el riesgo del niño de desnutrirse debido al problema principal de salud. Resultados: La frecuencia de desnutrición fue del 24.2%: Puntaje-z para la Talla para la Edad < -1.0 s: 7.6%; Puntaje-z para el Peso para la Edad < -1.0 s: 10.2%; y Puntaje-z para el IMC para la Edad < -1.0 s: 19.7%. La desnutrición se concentró en las afecciones ortopédicas (50.0%); gastrointestinales (46.7%); urológicas (28.6%); y respiratorias (22.5%); y los servicios de Nutrición (58.8%); Cuidados críticos (44.4%); Ortopedia (33.3%); Neurología (26.7%); Nefrología (22.2%); y Neumología (21.9%). La desnutrición fue del 52.0% entre los niños con hasta 24 horas de estancia hospitalaria, pero menor del 20.0% entre aquellos con 2-30 días de estadía. Aunque un 15.9% de los niños tenía más de 30 días de hospitalización, el 32.0% de ellos estaba desnutrido. El 82.2% de los niños mostró riesgo importante de desnutrirse. El 12.7% de los niños encuestados tenía valores del Peso > +2.0 s del esperado para el Sexo y la Edad. Conclusiones: En un entorno hospitalario pueden coexistir niños con fenotipos nutricionales polares. La elevada frecuencia de desnutrición observada en el ingreso implica que la institución hereda problemas nutricionales desatendidos en la comunidad. La comprensión de las interacciones entre el estado nutricional, la enfermedad de base, y la estadía hospitalaria deben traducirse en acciones intervencionistas novedosas orientadas a paliar la desnutrición asociada a la enfermedad en un hospital pediátrico.
Rafael Jiménez García, Sergio Santana Porbén
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Intervalos locales de referencia para la excreción urinaria de creatinina en niños y adolescentes cubanosJustificación: La identificación, corrección y (en última instancia) prevención de los trastornos del crecimiento y desarrollo en las edades pediátricas obliga a la definición de los indicadores requeridos en los ejercicios de reconstrucción corporal y evaluación nutricional. La creatinina urinaria ha sido reconocida históricamente como un correlato del tamaño de los tejidos magros corporales y la masa muscular esquelética. La incorporación de la excreción urinaria de creatinina dentro de los antes mencionados ejercicios complementaría la información que ofrecen los indicadores antropométricos de la acreción tisular, como la tasa de crecimiento lineal y la velocidad de crecimiento. Hasta el momento en que se redacta este trabajo, no se ha documentado cómo cambia la excreción urinaria de creatinina a medida que el niño crece. Igualmente, no se cuentan con intervalos de referencia (si no poblacionales, al menos locales) para los valores esperados de este indicador. Objetivos: Describir el comportamiento de la excreción urinaria de creatinina en niños y adolescentes cubanos atendidos en un hospital pediátrico de la ciudad de La Habana, y proveer intervalos de referencia para este indicador que sean localmente válidos y representativos. Locación del estudio: Laboratorio de Estudios de la Función Renal, Servicio de Laboratorio Clínico, Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”, La Habana (Cuba). Diseño del estudio: Retrospectivo, analítico. Serie de estudio: Se emplearon los registros de 1,140 niños y adolescentes (Varones: 45.9%) atendidos en el laboratorio entre 2000 – 2014. Estos niños y adolescentes representaron el 11.1% de los registros custodiados en el laboratorio. Material y método: Los registros del laboratorio fueron escrutados para retirar los datos demográficos, clínicos, antropométricos y bioquímicos de los niños y adolescentes que se presentaron en el laboratorio con valores de la talla y el Índice de Masa Corporal (IMC) dentro de los percentiles 10 – 90 de las tablas cubanas para el sexo y la edad, función renal preservada (ante valores de la creatinina sérica < percentil 97 para el sexo y la edad), y colecciones adecuadas de orina de 24 horas. Los valores de concentración molar de creatinina urinaria se convirtieron en las correspondientes cantidades de masa excretadas diariamente, y se segregaron según la instancia de la edad, para cada sexo. En cada instancia de la edad se calculó la mediana de los valores excretados de creatinina urinaria, a fin de amortiguar el efecto de los valores aberrantes. Adicionalmente, la excreción urinaria de creatinina normalizada indistintamente para el valor corriente del peso corporal o la superficie corporal (SC) fue tratada de la misma manera. Los valores esperados de la excreción urinaria de creatinina según el sexo y la edad del niño | adolescente se obtuvieron de la ecuación de regresión Excreción_urinaria_Creatinina, mg.24 horas-1 = f(Edad; ?). El vector ? de parámetros de la ecuación de regresión se estimó como una solución mínimocuadrática. Los intervalos de referencia locales para los valores esperados de la excreción urinaria de creatinina se obtuvieron de los intervalos de predicción al 100(1-?) asociados a la ecuación de regresión ajustada. Resultados: En cada sexo, la excreción urinaria de creatinina se incrementó geométricamente con cada cambio en la edad del niño. Se observó un rápido aumento de los valores esperados de excreción de creatinina entre los 11 – 14 años de edad, coincidiendo con el momento del “estirón” puberal. Los valores esperados de excreción urinaria de creatinina fueron mayores en los varones. La excreción urinaria de creatinina normalizada según el peso corporal o la SC fue esencialmente constante en el rango de edades examinadas. Conclusiones: Se han documentado los valores esperados de la excreción urinaria de creatinina para los niños y los adolescentes cubanos atendidos en un hospital pediátrico de la ciudad de La Habana, junto con los correspondientes intervalos de referencia. La excreción urinaria de creatinina se puede predecir con una exactitud del 100(1-?) para el sexo, la edad, el peso corporal y la SC del niño | adolescente. El comportamiento de la excreción urinaria de creatinina refleja la rápida acreción tisular que ocurre durante la adolescencia. Se espera que la inclusión de los valores esperados de la excreción urinaria de creatinina (tal y como se han derivado en este trabajo) en los ejercicios de reconstrucción corporal y evaluación nutricional contribuyan a un mejor seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño | adolescente atendido en los diferentes escenarios de la atención pediátrica.
Yamilet Monteagudo Rodríguez, Sergio Santana Porbén, José Reynaldo Salabarría González
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Ivonne Chon Rivas, Daysi Chi Ramírez, Roberto León González, Jesús Blanco Bouza, Iván Cuevas Véliz, Alicia Rodríguez Abascal, Nuria Mederos Alfonso, Carlos Roca Muchuli
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Estado de la calidad de la prestación de cuidados nutricionales a los niños atendidos en el Hospital Pediátrico “William Soler”, La Habana, CubaEn este artículo se presenta el estado actual de la provisión de cuidados nutricionales a lo(a)s 240 niño(a)s encuestados en el Hospital Pediátrico “William Soler Ledea” (La Habana, Cuba) mediante la ENH Encuesta de Nutrición Hospitalaria conducida en Enero del 2007. La frecuencia de desnutrición hospitalaria fue del 30.0%, pero la desnutrición estaba registrada como un diagnóstico independiente en solo el 2.9% de las historias clínicas revisadas. El completamiento de los ejercicios de evaluación antropométrica y bioquímica del estado nutricional fue insuficiente. Aunque el 12.5% de los enfermos encuestados (mediana de las frecuencias observadas en 10 subcategorías; rango: 1.3 – 86.7%) llenaba alguna indicación de intervención nutricional, las terapias de Nutrición artificial (Enteral/Parenteral) se administraron a solo el 4.8% de ellos. Se debe hacer notar que los pacientes con la vía oral suspendida eran sujetos de intervención nutricional, aún cuando constituyeron el 1.3% del tamaño muestral; que el(la) niño(a) fue tallado(a) y pesado(a) al ingreso; y los enfermos con 15 (o más) días de hospitalización fueron pesados prospectivamente. La desnutrición hospitalaria constituye un problema institucional de salud que los equipos básicos de atención fallan en identificar, tratar y en última instancia, prevenir. Se requieren con urgencia programas de intervención nutricional y metabólica que hagan énfasis en la re-educación de los distintos actores involucrados en la provisión de cuidados nutricionales para que asuman, y desempeñen satisfactoriamente, los roles esperados dentro de este proceso, en aras de preservar las tasas genéticamente determinadas de crecimiento y desarrollo del(la) niño(a) enfermo(a).
Lázaro Alfonso Novo, Sergio Santana Porbén
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Sobre la importancia de la evaluación nutricional de los niños con una lesión estática del sistema nervioso central que son atendidos en un centro infantil, y su relación con valores vitalesLa educación inclusiva es una de las metas fundamentales del trabajo de cualquier institución de desarrollo infantil verticalizado en la atención de niños con necesidades especiales. La desnutrición suele estar presente en los niños con una lesión estática del Sistema Nervioso Central (LESNC) debido a la ocurrencia en ellos de trastornos motores, de la deglución y la masticación. La desnutrición también puede presentarse en el niño con LESNC si no existe una alimentación que tenga en cuenta las necesidades nutrimentales del niño, los horarios de alimentación, la composición nutrimental de los alimentos a ofertar, la textura y consistencia de los mismos; y el amor y la dedicación con los que se ofrecen. Por su parte, los valores vitales se concretan a condiciones particulares de vida y salud tales como los pares dialécticos saludable-insalubre, fuerte-débil. En este ensayo se presentan las intervenciones alimentarias, nutrimentales y metabólicas en los niños con LESNC que son atendidos en un centro infantil, y la relación que las mismas guardan con los valores vitales. En reafirmación de lo anterior, se proponen pautas para la evaluación del estado nutricional del niño con LESNC de forma tal que se documenten estructuradamente los antecedentes perinatales del niño; se definan y se asienten los indicadores clínicos, antropométricos, bioquímicos, dietéticos y funcionales del estado nutricional de los mismos; y que los resultados de tales ejercicios se interpreten e integren correctamente en juicios diagnósticos, de valor, y de pronóstico. Las pautas se extienden para acoger programas de intervención alimentaria, nutricional y metabólica del niño con LESNC que incluyan los valores de la educación para la salud y la cultura alimentaria para una mejor calidad de vida de los niños, y que prescriba orientaciones dietéticas específicas para familiares y cuidadores, manipuladores de alimentos, y actores selectos de la comunidad. Las pautas presentadas también establecen las funciones y competencias del nutricionista en el cuidado integral del niño con LESNC. Es importante que los centros infantiles verticalizados en la atención de los niños con necesidades especiales (y dentro de ellos los aquejados de LESNC) cuenten con protocolos claros de actuación nutricional de estos niños, para así garantizar la satisfacción de las necesidades nutricionales de forma continua en el tiempo, por un lado; y lograr la rehabilitación nutricional en casos de afectaciones presentes, por el otro. Se espera de un protocolo tal que fomente una cultura de la educación en alimentación y nutrición que influya en la formación e inculturación de los valores vitales y asegure la mayor cuota de calidad de vida posible para el niño con LESNC y sus familiares.
Ernesto Efraín Preciado Espinosa, Tamara Díaz Lorenzo
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Estado nutricional postquirúrgico del paciente oncológico al ingreso en una unidad de cuidados críticosIntroducción: La desnutrición afecta al 15 – 40% de los pacientes oncológicos en el momento del diagnóstico, y el 80% de los casos de enfermedad avanzada. La evaluación nutricional debe identificar estados de desnutrición, estimar el riesgo de padecerla en algún momento de la evolución, revelar pacientes requeridos de tratamiento nutricional, y seguir la respuesta a la repleción nutricional. Objetivo: Describir la relación entre el estado nutricional postquirúrgico del paciente  oncológico al ingreso en una Unidad de Cuidados Críticos (UCI) y eventos no deseados. Diseño del  estudio: Observacional, prospectivo, analítico. Material y método: El puntaje CONUT se calculó de los indicadores bioquímicos del estado nutricional medidos en 131 pacientes (Hombres: 51.9%; Edades >= 60 años: 58.8%; Estadía en la UCI: 5.6 -/+ 5.8 días) ingresados en la UCI del Instituto de Oncología y Radiobiología (La Habana, Cuba) después de operados de tumores de pulmón, esófago y estómago, y colon, recto, ano y canal anal. Resultados: La tasa de eventos adversos durante la estancia en la UCI fue del 12.9%. La tasa de mortalidad dentro de la UCI fue del 9.2%. La frecuencia de desnutrición al ingreso en la UCI fue del 59.5%: Albúmina sérica < 30.0g.L-1: 42.0%; Colesterol total sérico < 3.0 mmol.L-1: 53.4%; y Conteo Total de Linfocitos (CTL) < 1,200 células.mL-1: 33.6%; respectivamente. El 66.4% de los pacientes estudiados tenían puntajes CONUT < 5. El puntaje CONUT se asoció con la estadía hospitalaria. Conclusiones: El puntaje CONUT puede señalar a aquellos con estadías prolongadas en la UCI.
Anarelys Gutiérrez Noyola, Frank Daniel Martos Benítez, Adisbel Echeverría Víctores, Yoice Pupo San Juan, Andrés Soto García, Liliana Alonso Rodríguez, Ana Lidia Linares Roque, Roberto Blanco Fernández
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Sobre el comportamiento del selenio sérico como predictor bioquímico de la citorreducción quirúrgica del tubo digestivoIntroducción: La citorreducción quirúrgica de las neoplasias digestivas (CRQD) se suele asociar con una alta incidencia de complicaciones. El selenio sérico prequirúrgico puede determinar la respuesta a la CRQD. Objetivo: Evaluar las asociaciones entre las complicaciones tras la CRQD y  el selenio sérico preoperatorio. Diseño del estudio: Prospectivo, longitudinal, analítico. Locación del estudio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Centro Médico del Comahue (Neuquén, Argentina). Serie de estudio: Veintiocho pacientes (Hombres: 42.9%; Edad promedio: 54.9 ± 12.5 años) atendidos en la UCI (APACHE II promedio: 9.7 ± 3.1; Índice promedio de comorbilidad de Charlson: 3.7 ± 2.4) entre el Primero de Enero del 2016 y el 31 de Diciembre del 2016 (Estadía promedio en la UCI: 11.3 ± 14.1 días) después de la realización de CRQD (Colon y recto: 71.4%; Páncreas y vías biliares: 17.9%; Otras locaciones: 10.7%). Métodos: Se examinaron las dependencias entre la ocurrencia de complicaciones post-CRQD (muerte incluida) y las cifras séricas preoperatorias de selenio y prealbúmina. Resultados: La tasa de complicaciones post-CRQD fue del 57.1%. La mortalidad por-todas-las-causas fue del 9.1%. El estado preoperatorio de las variables bioquímicas fue como sigue: Prealbúmina < 0.2 g.L-1: 72.7%; Selenio < 80 mg.dL-1: 60.6%. No se comprobó dependencia del resultado de la CRQD respecto del estado preoperatorio de las variables bioquímicas. Conclusiones: El resultado de la CRQD es independiente del selenio sérico
Pedro Roel, Martín Orozo, Andrés Martinuzzi, Matías Cornú, Karina Saibal, Mariana Sepúlveda, Alejandra Nuñez, Juan María Vargas
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Estado nutricional del paciente con cáncer de laringe. Influencia de la ruta terapéuticaSe examinó la relación entre el estado nutricional y la ocurrencia de complicaciones una vez completada la ruta terapéutica prescrita, por un lado, y la condición del enfermo, por el otro, mediante un estudio analítico hecho con 50 pacientes diagnosticados de cáncer de laringe en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" (La Habana, Cuba), entre Septiembre de 1999 – Febrero del 2001. El estado nutricional se modeló de la afectación aislada/simultánea del Peso esperada para la Talla y la Albúmina sérica. La desnutrición asociada al cáncer de laringe fue del 34.0%, y se incrementó en 12 puntos porcentuales una vez concluida la ruta terapéutica. La desnutrición fue dependiente solamente de la localización del tumor. El incremento post-tratamiento en la frecuencia de desnutrición fue dependiente de la ruta terapéutica seguida por el enfermo. Se comprobó una asociación significativa entre el estado nutricional prequirúrgico y la ocurrencia de complicaciones post-operatorias para aquellos sujetos a cirugía electiva. Se reportaron 2 fallecidos entre aquellos que recibieron Radioterapia + Quimioterapia. La cirugía de rescate comportó el mayor cambio en la frecuencia pre-tratamiento de desnutrición. La evaluación del estado nutricional del paciente con cáncer de laringe se puede convertir en un ejercicio clínico de utilidad pronóstica y medición del  impacto  del  tratamiento.
Ariadna Perón Collazo, Arelis Pérez Cué, Manuel Jorge Villar Kuscevi, Jesús Barreto Penié, Sergio Santana Porbén
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Resumen de los contenidos presentados en el suplemento 1 del número 2 (clausura) del volumen 26El seguimiento y evolución inmunológica de la enfermedad por VIH, así como el seguimiento de la respuesta a la terapia antirretroviral (TAR), se efectúan a través de marcadores inmunológicos y virológicos de alto costo, y cuya realización depende de laboratorios
especializados. Esta razón (entre otras) hace difícil la determinación de tales marcadores en el nivel primario de atención. Como consecuencia de lo anteriormente dicho, se ha formulado el siguiente problema de investigación: ¿Puede el estado nutricional de las personas con VIH/sida, y los cambios relativos de sus indicadores después de un año de evolución, constituir una herramienta para el seguimiento de la evolución inmunológica del infectado y la respuesta a la TAR desde la atención primaria de salud? Se ha conducido este estudio teniendo como objetivo la asociación entre el estado nutricional de la persona con VIH/sida, y los cambios relativos de sus indicadores después de un año de evolución, y el recuento absoluto de los linfocitos T CD4+. En la era de la TAR las variables nutricionales “puras” no son útiles para el seguimiento y la evolución inmunológica de las personas con VIH/sida. En su lugar, las variables que expresan evolución (específicamente el gradiente del Índice de Masa Corporal) son las que han permitido predecir la probabilidad de deterioro inmunológico (ante un CD4 < 350 células.mm-3) en una persona con VIH/sida después de un año de evolución, independientemente de la TAR. Lo anteriormente expuesto se ha logrado con los modelos matemáticos desarrollados por primera vez en este estudio, y que pueden representar una alternativa interesante llegado el momento de decidir el inicio o la sustitución de la TAR en las personas con VIH/sida después de un año de seguimiento, sobre todo en aquellos escenarios de recursos económicos precarios donde no siempre está disponible la determinación de los linfocitos T CD4+.
Elisa Maritza Linares Guerra
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Estado de la desnutrición en un hospital docente de la ciudad de La Habana. Una actualizaciónJustificación: El Hospital Docente “General Calixto García Íñiguez” (HDGCGI) es una institución asistencial de la ciudad de La Habana (Cuba) de subordinación provincial que cuenta con 450 camas de ingreso, y ejecuta 13,600 ingresos anuales. El HDGCGI es reconocido por la actividad quirúrgica que desarrolla y la atención que se le dispensa a los pacientes politraumatizados y críticamente enfermos. La tasa histórica de desnutrición hospitalaria es del 39.3%. Transcurridos 15 años de la primera encuesta de su tipo, se impone la actualización de este indicador. Diseño del estudio: Transversal, analítico. Material y método: En días consecutivos se estableció el estado nutricional de 100 pacientes (Hombres: 54.0%; Edades ≥ 60 años: 40.0%; Estadía ≥ 15 días: 28.0%) que se hospitalizaron entre Noviembre del 2014 y Noviembre del 2015 (ambos inclusive) en las distintas salas del HDGCGI (Cirugía General: 29.0%; Medicina Interna: 28.0%) mediante la Encuesta Subjetiva Global (ESG). La tasa actualizada de desnutrición se obtuvo de la suma de aquellos pacientes que recibieron puntajes (B + C). Resultados: La tasa actualizada de desnutrición hospitalaria fue del 32.0% (D = -7.3%). La desnutrición se concentró  entre los pacientes con estadías prolongadas: Estadías £ 15 días: 26.4% vs. Estadías > 15 días: 45.4% (D = -19.0%; p > 0.05). Conclusiones: La reducción observada en la tasa de desnutrición hospitalaria, aunque modesta, no debe soslayar el hecho de que la tercera parte de la población hospitalizada puede mostrar signos evidentes de desnutrición, independientemente de las características demográficas, clínicas y sanitarias que concurran. Recomendaciones: Se debe implementar y conducir una política nutricional de alcance institucional en concordancia con las “Buenas Prácticas” que asegure el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno, y la prevención en última instancia de la desnutrición asociada/precipitada por la enfermedad.
Luis Garcés García-Espinosa, Darilys Argüelles Barreto, Lisandra Cabrera Valdés, Dayamí De la Cruz Hernández, Edel De la Guardia Leyva
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Resumen de los contenidos presentados en el suplemento 2 del número 2 (Clausura) de la RCAN, volumen 29, 2019Introducción: La parálisis cerebral (PC) es la causa más frecuente de discapacidad en la población infantil, y puede colocar al enfermo en riesgo significativo de deterioro significativo de la capacidad de alimentarse por sí mismo, y con el tiempo, de desnutrición. Se tienen pocos estudios en Cuba del estado nutricional de los niños afectados por PC. Objetivo: Caracterizar el estado nutricional de los niños con edades entre 1 y 5 años que fueron diagnosticados con PC, y son atendidos en un servicio hospitalario de rehabilitación. Locación del estudio: Servicio de Rehabilitación Pediátrica del Centro Nacional de Rehabilitación “Julio Díaz González” (La Habana, Cuba). Diseño del estudio: Transversal, descriptivo. Serie de estudio: Sesenta niños (Varones: 63.3%; Edad promedio: 2.8 ± 1.5 años; Niños con un año de edad: 33.3%) diagnosticados con, y atendidos por, PC (Formas espásticas de la PC: 97.0%; Formas moderadas de la PC: 51.0%). Métodos: Se obtuvieron las mediciones antropométricas de los niños para la calificación del estado nutricional mediante la contrastación con las Tablas cubanas de Talla y Peso para el sexo y la edad. El tamaño de los compartimientos graso y magro se estimó de los pliegues cutáneos y la circunferencia del brazo. Se determinaron indicadores bioquímicos selectos del estado nutricional. Se evaluó la capacidad del niño de alimentarse por sí mismo, y se registraron los trastornos que así lo impedían. Resultados: El estreñimiento (78.3 de la serie de estudio), las alteraciones de la postura (61.7%), y los trastornos de la deglución y la masticación (61.7%) fueron los trastornos alimentarios más frecuentes en la presente serie de estudio. Aun así, el 80.0% de los niños se presentó con una Talla adecuada para la edad, mientras que el 65.0% tenía un peso adecuado para la edad; y un 75.0% mostró un peso adecuado para la talla. Las áreas magra y grasa del brazo resultaron normales en la mayoría de los niños (67.0% y 48.0% del tamaño de la serie de estudio, en ese orden). Por otro lado, en estos niños se detectó anemia (52.0%), Hipocalcemia (58.0%), hipofosfatemia (62.0%), e hipoalbuminemia (30.0%). La creatinina sérica estaba disminuida en el 27.0% de la serie de estudio. La plausibilidad de los datos (inherente a una serie de estudio con este tamaño) impidió examinar la influencia de la gravedad de la PC sobre el comportamiento de estos indicadores. Conclusiones: Los trastornos relacionados con la alimentación presentan una elevada frecuencia en los niños con PC. Aun así, se constató la preservación de las medidas antropométricas en la mayoría de los niños con PC. No obstante, se encontraron frecuencias elevadas de hipofosfatemia, hipocalcemia y anemia. Recomendaciones: Se recomienda incorporar los métodos de evaluación dietética para asentar la cuantía y la calidad de los ingresos dietéticos de los niños con PC.
María Alicia Lantigua Martell
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Estado nutricional del paciente con infarto cerebral atendido en un hospital clínico quirúrgico provincialEl ictus constituye la tercera causa de muerte en Cuba, y la primera de discapacidad. En estos pacientes concurren factores importantes que pueden conspirar contra el estado nutricional durante el tránsito por la etapa aguda de la enfermedad. Tales factores se identificaron mediante un estudio prospectivo realizado con 49 pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Clínico quirúrgico provincial “Abel Santamaría Cuadrado” (Pinar del Río, Pinar del Río, Cuba) durante el año 2008. El estado nutricional se determinó en el momento del ingreso en la Unidad mediante la Encuesta Subjetiva Global desarrollada por Detsky y cols. (1987), e indicadores bioquímicos e inmunológicos. Adicionalmente, se exploraron las relaciones entre el estado nutricional, por un lado, y la estadía hospitalaria y la condición al egreso (Vivo/Fallecido), por el otro. El 20.4% de los pacientes estudiados estaba desnutrido en el momento de la admisión en la Unidad. Los valores menores de los indicadores bioquímicos e inmunológicos del estado nutricional se observaron en los pacientes desnutridos. La estadía en la UCI resultó en un deterioro progresivo del estado nutricional, junto con un incremento de la frecuencia de los valores anómalos de los indicadores bioquímicos e inmunológicos del estado nutricional. El estado nutricional se asoció fuertemente con la condición del paciente al egreso. Urge intervenir sobre los factores identificados para asegurar la supervivencia del paciente al evento agudo, y prevenir la ocurrencia de trastornos nutricionales que pueden afectar el tránsito del mismo por la Unidad.
María Esther Hernández Gigato
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Sobre el establecimiento de valores de referencia de la excreción urinaria de creatinina para la población cubanaJustificación: La desnutrición energético-nutrimental (DEN) constituye un grave problema de salud que afecta a millones de personas en el mundo. Los equipos de salud deben disponer de las herramientas necesarias para el reconocimiento de la DEN. La excreción urinaria de creatinina ha sido uno de los métodos propuesto con este fin por la correlación demostrada que sostiene con el tamaño de la masa muscular esquelética. En Cuba no se disponen de valores de referencia que describan el comportamiento de este indicador. Objetivos: Establecer los valores de referencia de la excreción urinaria de creatinina para la población cubana. Locación del estudio: Departamento de Fisiopatología Renal, Instituto de Nefrología “Dr. Abelardo Buch López”, La Habana (Cuba). Diseño: Retrospectivo, analítico. Material y método: Los valores de referencia de la excreción urinaria de creatinina para distintos estratos demográficos de la población cubana, y los
percentiles asociados a la distribución de los mismos, se calcularon de los resultados acumulados en los registros del departamento. Las ecuaciones predictivas de la excreción urinaria de creatinina en cada estrato se derivaron mediante modelos de regresión lineal múltiple. Los valores de referencia así obtenidos se ajustaron de acuerdo con el peso ideal de sujetos cubanos anotado en las correspondientes tablas para el sexo y la edad. Resultados: Los valores de referencia, los percentiles de distribución, y las ecuaciones predictivas de la excreción urinaria de creatinina para diferentes estratos de la población cubana se  establecieron con los registros de 6,800 individuos
normonutridos. Se aseguró en cada instancia un coeficiente r2 de determinación > 0.6. Conclusiones: La población cubana dispone de percentiles de distribución, valores de referencia y ecuaciones predictivas de la excreción urinaria de creatinina para diferentes estratos según el sexo y la edad. Futuras extensiones: Evaluar la correlación entre la excreción urinaria de creatinina,
por un lado, y el componente graso (estimado del Índice de Masa Corporal) y magro (determinado mediante DXA) de la composición corporal del sujeto.
Aymara Badell Moore, Raymed Bacallao Méndez, Reynaldo Mañalich Comas
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La prealbúmina sérica en el reconocimiento de la desnutrición hospitalariaJustificación: La prealbúmina (PAB) es una proteína secretora hepática empleada en los ejercicios de evaluación nutricional debido a la corta vida media y la facilidad de la determinación analítica. La PAB puede identificar a los pacientes desnutridos en riesgo de complicarse y fallecer tras cirugía electiva. Objetivo: Evaluar el comportamiento de la PAB como indicador de la desnutrición hospitalaria. Diseño del estudio: Prospectivo, longitudinal, analítico. Serie de estudio: Ochenta y siete pacientes (Hombres: 55.1%; Edades >= 60 años: 41.3%; Estadía hospitalaria: 14.9 -/+ 22.1 días; Tasa de mortalidad: 14.9%) atendidos en el Hospital Clínico-quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba) entre Septiembre del 2014 y Diciembre del 2015 (ambos inclusive); y que estuvieron sujetos a intervención nutricional. Material y método: Se examinaron la naturaleza y la fuerza de las asociaciones entre la PAB sérica, por un lado, y la estadía hospitalaria y la mortalidad, por el otro. Resultados: La PAB promedio a la admisión del paciente fueron de 0.11 -/+ 0.07 g.L-1. El 82.7% de los enfermos se presentó con PAB < 0.2 g.L-1. Los valores basales de la PAB fueron independientes del Índice de Masa Corporal (IMC), o el puntaje asignado mediante la Encuesta Subjetiva Global (ESG). La PAB fue también independiente de la estadía hospitalaria y el riesgo de fallecer. Los valores basales de PAB se incrementaron transcurridos 3 y 7 días de la intervención nutricional. El cambio en la PAB puede explicarse por la disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y la hipercatabolia. Conclusiones: La PAB disminuida puede distinguir a los pacientes señalados para intervención nutricional.
Yuraysi Meléndez Montero, Josanne Soto Matos, Jesús Barreto Penié, Isabel Mora Díaz
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Estado nutricional de los ancianos domiciliados en una comunidad urbana del municipio habanero de PlayaJustificación: Cuba asiste a un importante envejecimiento demográfico. La evaluación del estado nutricional de los adultos mayores y ancianos puede ayudar a comprender las claves de la longevidad, y contribuir al establecimiento de un modelo del envejecimiento exitoso. Objetivo: Describir el estado nutricional de los ancianos domiciliados en una comunidad urbana de la ciudad-capital. Diseño del estudio: Observacional, transversal, analítico. Material y método: Se obtuvieron los valores de los indicadores antropométricos (Talla/Peso) y bioquímicos (Albúmina/Colesterol/ Conteo de Linfocitos) de 97 ancianos (Mujeres: 64.9%; Edades entre 70 – 79 años: 87.6%) que vivían sin restricciones en una comunidad urbana del municipio Playa (La Habana, Cuba), y eran atendidos en un consultorio del Policlínico Comunitario Docente “Ana Betancourt”. El estado nutricional del anciano fue establecido independientemente mediante la Mini Encuesta Nutricional (MNA) descrita por Guigoz, Vellas y Barry (1996). Resultados: El Índice de Masa Corporal (IMC) promedio fue de 27.8 -/+ 5.3 Kg.m-2. El sobrepeso se presentó en el 75.3% de los ancianos. Según el puntaje de la MNA, la mayoría de ellos estaba en riesgo de desnutrirse. El IMC sostuvo asociaciones importantes con la circunferencia del brazo, el pliegue
cutáneo tricipital, el área grasa del brazo, y los  triglicéridos séricos. Los valores promedio de los indicadores bioquímicos no se apartaron de la  normalidad. Conclusiones: La población estudiada
se destacó por la prevalencia del peso excesivo para la talla. La MNA puede identificar a los ancianos con depleción del músculo esquelético. El IMC puede señalar a los que se presentan con indicadores elevados de adiposidad corporal. La constancia de los indicadores bioquímicos del estado nutricional implica poca repercusión del exceso de peso sobre el estado de salud del anciano, y puede apuntar hacia un envejecimiento satisfactorio.
Judith Cabrera González, Osvaldo Barrios Viera, Ana María Díaz-Canell, Danae Basanta Fortes
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Sobre la excreción urinaria de creatinina en los estados de disfunción renalJustificación: El estado de la función renal es determinante para la correcta disposición de los productos finales del metabolismo nitrogenado. En los enfermos nefrópatas crónicos, la excreción urinaria de creatinina suele estar disminuida. Esta circunstancia puede afectar la utilidad diagnóstica de este indicador del estado nutricional y la composición corporal. Objetivos: Determinar la posible asociación entre la presencia de disfunción renal y la tasa de excreción urinaria de creatinina. Diseño del estudio: Retrospectivo, analítico. Serie de estudio: Cuatrocientos sesenta y un pacientes (Hombres: 67.0%; Edades = 60 años: 36.9%) nefrópatas crónicos (Estadio 3: Filtrado glomerular entre 30 – 59 mL.minuto-1 *1.73 m-2 de superficie corporal), atendidos en el Departamento de Fisiopatología Renal del Instituto de Nefrología “Dr. Abelardo Buch López” de La Habana (Cuba) entre los años 1996 y 2012. Material y método: Se obtuvieron los percentiles notables de la excreción urinaria de creatinina en los nefrópatas crónicos según el sexo y la edad. La distribución percentil encontrada fue comparada con la observada en 4,848 sujetos con función renal preservada (Filtrado glomerular = 60 mL.minuto-1 * 1.73 m-2 de superficie corporal). Resultados: No importa el sexo ni la edad, la excreción urinaria de creatinina fue significativamente menor en el paciente nefrópata crónico. El comportamiento de la excreción urinaria de creatinina según la edad puede haber estado afectado en mayor medida por la repercusión del daño renal presente. Conclusiones: La excreción urinaria de creatinina no es útil como indicador del estado nutricional de los individuos con enfermedad renal crónica debido a lo errático de su comportamiento, lo que impide el desarrollo de modelos predictivos efectivos.
Aymara Badell Moore, Raymed Bacallao Méndez
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Valores locales de referencia para la excreción urinaria de creatinina: Una actualizaciónJustificación: La excreción urinaria de creatinina es un indicador del tamaño de la masa muscular esquelética del ser humano. Cada gramo de creatinina que aparece en la orina equivale a 17 – 22 kilogramos de músculo esquelético. Se han derivado intervalos locales de referencia para la excreción urinaria de creatinina a partir del análisis retrospectivo de las bases de datos de la Sección de Orina, Servicio de Laboratorio Clínico, Hospital Clínico quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” (La Habana, Cuba). Estos intervalos se han utilizado en los ejercicios de evaluación nutricional conducidos en la institución durante los últimos 10 años. Objetivos: Actualizar los intervalos locales de referencia para la excreción urinaria de creatinina, y comprobar si han ocurrido cambios significativos en los valores predichos para los sujetos cubanos. Diseño del estudio: Analítico, retrospectivo. Material y método: Se extrajeron de las bases de datos de la Sección de Orina los valores de excreción urinaria de creatinina determinados en sujetos de uno u otro sexo, con edades entre 19 – 58 años, función renal preservada, y peso adecuado para la talla corriente (18.5 <= Índice de Masa Corporal <= 27.4 Kg.m-2). Se verificó, adicionalmente, la exactitud de la colección de 24 horas de orina. Los valores locales de referencia para la excreción urinaria de creatinina, después de ajustados según el sexo, se obtuvieron de la recta de regresión Creatininaorina, mg.24 horas-1 = f(Edad, Talla; theta), theta: vector de parámetros. Resultados: La excreción urinaria de creatinina esperada para un hombre cubano de 35 años, 170 centímetros de talla, y peso adecuado para la talla es de 1,217.2 mg.24 horas-1. Por su parte, la excreción urinaria de creatinina esperada para una mujer cubana de 35 años, 160 centímetros de talla y peso adecuado para la talla es de 878.6 mg.24 horas-1. Los valores de referencia actualizados no fueron diferentes de los reportados previamente. Conclusiones: Los ejercicios de evaluación nutricional y reconstrucción corporal del sujeto atendido en la institución deben incorporar los valores locales de referencia de la excreción urinaria de creatinina expuestos en este artículo.
Sergio Santana Porbén
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Resumen de los contenidos del suplementoLa Fenilcetonuria (FNC) es un error congénito del metabolismo del aminoácido esencial Fenilalanina (Phe) que se distingue por un patrón de herencia autosómica recesiva. En Cuba existe un programa para el pesquisaje y seguimiento de esta enfermedad desde el año 1986. En este trabajo se integran los resultados de las investigaciones relacionadas con esta temática que la autora ha realizado desde el año 2000, y que aportan aspectos metodológicos, teóricos y prácticos -sustentados todos ellos científicamente- relativos al tratamiento alimentario, nutrimental y metabólico de los enfermos fenilcetonúricos. El trabajo se organizó en 3 componentes diferentes. Mediante un primer componente de carácter retrospectivo se evaluó la evolución del enfermo fenilcetonúrico, y se identificaron aspectos del tratamiento integral que se les brindaba que eran susceptibles de ser mejorados. El segundo componente comprendió el rediseño del Programa de Atención Integral al Enfermo Fenilcetonúrico, y la introducción de recursos, herramientas y procedimientos orientados todos ellos a la mejoría de la calidad de la atención dispensada al enfermo y los familiares. Dentro de las acciones de mejoría de calidad comprendidas en este componente de innovación tecnológica, se pueden mencionar la elaboración de las “Recomendaciones Nutricionales de los Fenilcetonúricos”, la construción de una “Tabla de Composición Aminoacídica de Alimentos”, esencial en la atención dietoterapéutica del enfermo; la redacción de un Manual con la información necesaria para el tratamiento dietoterapeútico del enfermo fenilcetonúrico, y el seguimiento integral del mismo; la creación del flujograma de acciones para la provisión del soporte alimentario, nutrimental y metabólico adecuado para el enfermo fenilcetonúrico; el diseño e implementación del recurso FENILRAP: un sistema interactivo de cómputo basado en una hoja EXCEL de cálculo electrónico para la planificación de patrones dietéticos de bajo contenido en Phe; la introducción (por primera vez en Cuba) de la  suplementación con aceite de hígado de tiburón como fuente de ácidos grasos w3 dentro de la alimentación del enfermo fenilcetonúrico; y el diseño del “Plan de medidas de intervención” para la implementación de las acciones tecnológicas desarrolladas, entre ellas, la descentralización de la atención médica especializada que requieren. Finalmente, el tercer componente de este trabajo incluyó las acciones conducidas para la implementación del Plan de Medidas, y la evaluación del impacto del mismo. La aplicación de las acciones contempladas en este trabajo ha permitido una efectividad superior en el tratamiento del enfermo fenilcetonúrico, una mejor evolución clínica, conductual, metabólica y nutricional; y una incrementada calidad de la atención médica brindada.
Sergio Santana Porbén
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Marlen Ivón Castellanos Fernández, Sergio Santana Porbén
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Miriela Martínez Martínez, Mercedes Gámez Fonseca, Concepción González Sabín, Víctor Manuel Rodríguez Sosa, Tania Hidalgo Costa, Martha Elena Herrera Álvarez
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